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交通事故の治療費打ち切り|延長や自費治療の選択と保険会社への対処法

更新日:

新たに改正民法が施行されました。交通事故の損害賠償請求権に関するルールに変更があります。

「3ヶ月も治療を受けたなら症状固定しているはずなので、来月から治療費の支払いを打ち切ります」

交通事故の治療を続けているうちに、相手方の任意保険会社から治療費の打ち切り連絡を受けることがあります。

しかし、治療費の打ち切りを打診されたからといって、そのまま受け入れる義務はありません。

被害者の対応としては、次の3つがあります。

  1. 保険会社に治療費の支払い継続を求める
  2. 被害者が自費で治療を続ける
  3. 治療をやめて症状固定として後遺障害認定申請をする

保険会社への具体的な対応方法も含めて説明していきます。最後までしっかりと目を通し、交通事故の賠償問題で損をしないようにしましょう。

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交通事故|治療費支払いの仕組み

任意保険会社が病院に治療費を支払う流れ

交通事故治療費の支払いには、2つのフローがあることを知っておきましょう。

  1. 被害者が病院に治療費を支払います。その後、被害者は、支払った治療費を「損害」として、相手方の任意保険会社に請求する流れです。
  2. 相手方の任意保険会社が直接病院に治療費を支払います。この仕組みを「一括対応」または「一括払い」といいます。

本来は、被害者が病院で治療費を支払う1つ目の流れが原則です。しかし、お金の流れが複雑で、被害者にとっては手間のかかる方法です。

実際は、治療費支払いの流れとして2つ目の「一括対応」が採用されています。
一括対応であれば、被害者が病院で治療費を支払う必要はありません。

ただし、一括対応は相手の任意保険会社のサービスの一環です。
保険会社によっては一括対応がなされない可能性もあります。

一括対応をしてもらうためには?

相手方の任意保険会社は、勝手に一括対応できません。一括対応を依頼する場合、被害者は、相手方の任意保険会社との同意書にサインをする必要があります。

相手方の任意保険会社は、被害者の同意書を元に、診断書と診療報酬明細書を病院から取り寄せることができます。病院から取り寄せた資料をもとに、ケガの態様、治療内容、結果的に治療費はいくらかかるのかを把握します。

なお、診断書と診療報酬明細書には被害者の氏名や傷病名といった個人情報が記載されている点をご留意ください。

治療費の打ち切りとは何か

治療費の打ち切りとは、相手方の任意保険会社が一括対応による治療費の支払いを中断することです。

治療費の打ち切りがなぜ起こるのかを考えていきましょう。

保険会社が治療費の支払いを打ち切る理由

任意保険会社が治療費を打ち切る背景には、「これ以上は治療費を支払う必要がない」や「治療は終了した」と判断していることがあげられます。

では、治療の終わりとはいつでしょうか。治療が終わる2つのタイミングを整理してみます。

  1. ケガが治癒したので治療を終了する
  2. 症状固定となったから治療を終了する

ケガが治っているなら、治療費が打ち切られても問題はありません。問題は2つ目の「症状固定」にあります。

症状固定のタイミング

ここで、「症状固定」という考え方を覚えておきましょう。

症状固定

医学上一般的に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待しえない状態、つまりこれ以上治療をしても症状の改善が見込めない状態に達したこと

つまり、これ以上治る見込みのない症状固定の状態となったら、治療費は支払われなくなります。

しかし、まだ症状が残っているにもかかわらず、治療費の打ち切りを打診されるのは何故でしょうか。その背景には、「これぐらいのケガなら、この時期くらいで症状固定だろう」という保険会社の推測があります。

休業損害も支払われなくなる可能性が高い

相手方の保険会社が、「治療はもう終了した」と判断している場合、休業損害も認められなくなる可能性があります。

休業損害とは、ケガで働くことができない被害者への補償です。
まだ症状が改善されておらず、働くことができないのに、休業損害を受けとることができないと死活問題でしょう。

治療費の打ち切りとあわせて、休業損害の打ち切りについても、早めに弁護士に相談することをおすすめします。

症状固定時期は決まっていない

症状固定の時期には個人差があります。それは、ケガの内容・受傷部位・受傷程度などで、治り具合が変わるためです。

もし、相手の保険会社から「むちうちなら、他の方はこれぐらいで症状固定されていますよ」などと声をかけられても、気にする必要はありません。

保険会社はあくまで「治療費」の打ち切りを打診してくるのであって、「治療」そのものを打ち切る決定権はありません。治療打ち切り、つまり、治療を終了するかどうかを決定するのは医師による診断に限られています。

保険会社が治療打ち切りを打診するにあたって、保険会社が持つ「DMK136」という症状固定時期の目安があります。

保険会社が主張する症状固定の時期|DMK136

目安
D:1打撲:1ヶ月
M:3むちうち:3ヶ月
K:6骨折:6ヶ月

DMK136は、あくまで保険会社が症状固定時期の目安にしているものにすぎません。この目安に当てはまらなくて、「ケガの回復が遅いのか」などと心配する必要はありません。症状固定は医師による医学的な判断で決まります。

むちうち・骨折|治療費打ち切りを受け入れていい?

治療費の打ち切りを受け入れて、症状固定としても良いのかは、医師・弁護士に相談をしましょう。

ここでは、むちうちと骨折による機能障害を例に、治療費の打ち切りを受け入れて、症状固定として良いのか考えてみます。

後遺障害認定の申請方法については、後半の『症状固定から後遺障害認定を受けるまでの流れ』をお読みください。

むちうちの症状固定時期

むちうちの主な症状である痛みや痺れといった神経症状は、時間の経過による改善が期待できます。そのため、最低でも半年以上(6ヶ月以上)経ってから症状固定を考えてください。

また、むちうちの症状が治りきらず、後遺症が残ることもあります。
治療期間が6ヶ月未満のとき、賠償額で被害者が不利になる可能性が高いです。

事故から半年以内で、痛み・痺れが続いている場合は、医師に治療の必要性を確認して通院を続けましょう。

骨折による機能障害の症状固定時期

骨折箇所の曲げづらさといった機能障害については、時間の経過やリハビリの継続によって改善の見込みがあります。

そのため、早すぎる症状固定では、後遺障害認定を受けられない可能性があります。具体的には、最低でも事故から半年以上経過してから症状固定を考えましょう。

一方で、後遺障害認定の結果を左右するのは、機能障害の程度です。
より曲がりにくい状態であるほど、重い後遺障害認定結果となります。

骨折箇所の曲げづらさは、時間の経過でよくなる可能性もありますが、完治するとは言い切れません。もし症状固定をするなら、半年以上経過した時点で早い時期に行うほうが、賠償金は高額になる可能性が高いです。

保険会社に打ち切りの延長を求める方法

医師に治療継続の必要性を認めてもらう

被害者がまだ症状固定を迎えていない場合、症状固定の予定時期まで治療費の支払い期間を延ばすことが可能です。

症状固定時期を判断できるのは主治医です。相手方の任意保険会社が勝手に症状固定を決めることはできません。
そのため、主治医から「治療を継続する必要があること」「症状とケガに因果関係があること」を相手方の任意保険会社に説明してもらえれば、治療費打ち切りを撤回される可能性があります。

ただ、被害者本人が医師や任意保険会社の担当者と交渉するのも手間がかかります。
それに、一般の方は交通事故案件の交渉経験も無いため、上手く相手に伝えることができるのか、相手から言いくるめられたりしないだろうか、ケガと事故の因果関係を説明できるのかという不安もあるでしょう。

相手方の保険会社と意見が食い違うわけですから、つい感情的になりすぎてしまう事例をよく耳にします。かえって保険会社とのトラブルに発展してしまったり、被害者にとってさらなるストレスが増えること有り得るのです。

弁護士に交渉を依頼すれば、治療費打ち切り回避の話がスムーズに進む可能性があります。交通事故案件の経験豊富な弁護士であれば、医師や任意保険会社の担当者との交渉にも慣れています。

もし、被害者側の任意保険に弁護士費用特約が付いていれば、原則費用負担なしで弁護士に交渉を依頼することが可能です。

治療費打ち切りを打診されたものの、まだ治療を続けたいとお考えであれば、ぜひ弁護士までご相談ください。

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治療費打ち切り決定後に通院を続ける3つの方法

主治医から相手方の任意保険会社に治療継続の必要性を説明してもらっても、治療費打ち切りが撤回されない場合があります。

または、まだ身体が痛むのに治療継続の必要性が主治医に認められず、そのまま治療費が打ち切られてしまう可能性も考えられます。

しかし、治療費を打ち切られたからといって、すぐに治療そのものを諦める必要はありません。

治療費が打ち切られた後でも、被害者が通院を続けるための3つの方法を説明します。

自分の人身傷害保険を利用する

相手方の任意保険会社から治療費を打ち切られたとしても、被害者側の任意保険に「人身傷害保険」が付いていれば、被害者側の任意保険から治療費を受け取ることが可能です。
(保険会社によっては「人身傷害補償保険」や「人身傷害補償特約」という名称が使われています)

なお、東京海上日動が公開している「まるわかりブック」の27ページ目をご覧いただければわかる通り、人身傷害保険を使用しても任意保険のノンフリート等級が下がることはありません。

今回の事故で人身傷害保険が利用可能かどうか、被害者自身の任意保険会社に一度問い合わせてみましょう。

健康保険を利用して自費で治療を続ける

治療費を打ち切られたとしても、被害者自身の健康保険を使って治療を続けることができます。健康保険を使うことで被害者の自己負担額(自費)を3割にとどめることができて、負担も軽減されます。

いったん被害者が治療費を支払い、後から相手方の任意保険会社に治療費を請求しましょう。

なかには「交通事故だと健康保険は使えない」と言われるケースも耳にしますが、交通事故によるケガでも健康保険は使えます

厚生労働省が通達した「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて(2011年8月9日)」の中で、交通事故の治療で健康保険を使用することは問題ないことがわかる記載があります。

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、(略)一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。

犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて(2011年8月9日)

ただ、交通事故は第三者の加害行為によって治療を受けることになるため、「第三者行為による傷病届」を被害者加入の健康保険組合に届け出る必要があります。

「第三者行為による傷病届」の書式は健康保険組合の公式サイトからダウンロードしたり、組合に請求して入手可能です。

交通事故のケガを治すために必要な治療だったと判断されれば、相手方の任意保険会社から自分が立て替えた分の治療費を受け取ることが可能です。

もしも立て替えた治療費の支払いに応じてもらえない場合は、裁判を提起して争う、という選択肢もあります。

加害者側の自賠責保険に被害者請求をする

健康保険を使用した治療を終えた後、任意保険会社に治療費を請求しても支払いを認められなかった場合、相手方の自賠責保険に被害者請求をして回収する方法があります。

被害者請求

被害者自身が必要書類を用意し、相手方の自賠責保険会社に補償を直接請求する方法のこと。

ただし、自賠責保険に請求できる傷害分の上限額は120万円です。

そのため、治療費が打ち切られる前に一括対応で既に支払ってもらっている傷害分の補償と、治療費の打ち切り後に被害者自身で立て替えた治療費を合わせた金額が120万円を超える場合、超過分は自賠責保険から支払われない点にご注意ください。

上限額に関して詳しく知りたい方は『交通事故慰謝料が120万を超えたらどうなる?|自賠責保険の限度額や慰謝料の仕組みを解説』の記事で確認可能です。

また、被害者請求をしても、自賠責保険会社内で調査した結果、治療費の支払いが認められない可能性がある点もご注意ください。

治療費の打ち切り提案後も治療を継続する理由

治療費を打ち切られても、まだ完治せずに症状が残っている場合には、治療を継続するべきです。治療を継続すべき理由は、充分な治療を受けてケガを完治させるため、という目的のほかにも大きな理由があります。

治療を継続すべき理由は、治療を続けることによって賠償金額を適正なものとして、納得のいく金額を受け取ることができるようにするためです。

また、後遺症が残っている場合、後遺障害認定の結果にも影響しかねません。治療期間・治療日数が少ないことを理由に、後遺障害として認定されない可能性もあります。

さらに、被害者が請求できる慰謝料は、治療日数や治療期間を元に算出します。症状があるにもかかわらず、治療そのものをやめてしまったら、その時点までの慰謝料しか認められません。適切な治療を続けていないと、本来もらえる金額よりも慰謝料が少なくなる可能性が高まります。

長期間の治療で後遺障害等級が認定されやすくなる

長期間治療を受けた実績があると後遺障害等級が認定される可能性が高まるため、痛みやしびれを感じる限りはなるべく治療を受け続けることをおすすめします。

治療が終わり症状固定を迎えても身体に何かしらの症状が残ってしまった場合、後遺障害認定の申請を行うことになります。

後遺障害等級が認定されると、治療費や傷害慰謝料に加えて後遺障害慰謝料逸失利益も請求可能です。

交通事故示談金の内訳

後遺障害慰謝料、逸失利益とは、次のような意味です。

後遺障害慰謝料

後遺障害による精神的・肉体的な苦痛に対する補償

逸失利益

後遺障害により減額するであろう将来の収入に対する補償

後遺障害慰謝料と逸失利益の支払いが認められれば、当初提示されていた賠償金額から大きく増額できるため、示談の際に後悔せずに済みます。

そして、後遺障害等級認定を受けられるのかという点で、症状固定はとても大切です。先ほど紹介した通り、むち打ちは通院開始から6ヶ月以上経過後の症状固定が望ましいです。症状固定を迎えるまできちんと通院を続けるようにしましょう。

治療期間の長さに応じて傷害慰謝料の金額が決まる

治療期間が長期間におよぶと、任意保険会社から支払われる傷害慰謝料も増額されます。

たとえば重傷による3ヶ月通院と6ヶ月通院を比較した場合だと、弁護士基準では43万円もの差額が生じます。

弁護士基準の傷害慰謝料

通院月数傷害慰謝料
3ヶ月73万円
6ヶ月116万円

治療期間が長引くほど1日あたりの傷害慰謝料額は低くなってしまいます。しかし、その分トータルの損害賠償金としては大きく増額されるため、やはり独断で治療を中断してはいけません。

症状固定から後遺障害認定を受けるまでの流れ

医師から「症状固定」という診断を受けたら、治療という段階は終了といえます。治療費の代わりに、これから先の補償を請求するために後遺障害認定の申請をしましょう。

被害者の身体に残る後遺症・症状が、「後遺障害等級」の認定要件を満たすことで、後遺障害認定を受けることが可能です。後遺障害等級は14段階あり、1級から14級まで認定基準が決まっています。

後遺障害認定の申請方法を、3つのステップにわけてみていきましょう。

(1)後遺障害診断書を書いてもらう

後遺障害診断書は、後遺障害認定申請に必要な書類です。主治医に依頼して、後遺障害診断書を書いてもらいましょう。

また、後遺障害診断書に記載されている内容は、後遺障害認定結果を左右します。ご自身の症状が後遺障害何級に該当するのか目星をつけておき、その等級の認定要件を満たすことを示さなくてはなりません。

弁護士なら、「後遺障害認定を受けられるか」という視点で、後遺障害診断書の内容をしっかり確認します。

後遺障害認定申請の手続きやサポートは、弁護士にお任せください。

(2)被害者請求で後遺障害認定申請

後遺障害認定申請には、事前認定と被害者請求の2つの方法があります。弁護士がおすすめの方法は、被害者請求です。

被害者請求は、先ほど、治療費が打ち切られた後の対応策としても紹介しました。後遺障害認定申請でも、被害者請求は有効なのです。

被害者請求(後遺障害認定申請)のやり方

被害者請求の流れ

被害者請求は、被害者自らで、加害者側の自賠責保険会社に必要書類を提出する方法です。医師が作成する「後遺障害診断書」のほかにも、検査結果、カルテなどの必要書類を、被害者自身で集めなくてはなりません。

一見すると被害者請求は手間がかかる方法ですが、被害者自身で提出する書類を十分に検討できるため、より適切な後遺障害等級認定を受けられる可能性が高まります。
また、弁護士は被害者請求のお手伝いも可能です。後遺障害認定をきちんと受けるために必要な書類を、一緒に考えていきましょう。

被害者請求と事前認定のちがい

被害者請求と事前認定の違いは、加害者側の任意保険会社の関与の有無です。
被害者請求は、被害者自らが主体的に申請をする方法ですが、事前認定は相手方の任意保険会社にほとんど任せることになります。

相手方の任意保険会社に任せることで、被害者自身の手間は相当軽減できます。しかし、その分、事前認定ではどんな資料で申請されたのかといった詳細が不明です。

もし想定していた等級認定を受けられなかった場合、被害者として納得できず、結局自分で被害者請求しなおすというケースもあります。

事前認定と被害者請求の違い

事前認定被害者請求
メリット手間が少ない後遺障害認定を受けるための工夫ができる
デメリット納得できる結果になるかは不透明手間がかかる

(3)後遺障害認定の結果が届く

後遺障害認定の申請後、早ければ1~2ヶ月程度で結果通知となります。

被害者請求を行った場合は、加害者側の自賠責保険会社から認定結果の通知を受けます。被害者請求では、認定結果の通知を受け取ると同時期に、認定された等級に応じて保険金として最低限度の後遺障害慰謝料が自賠責会社から支払われます。

事前認定で申請をした場合は、加害者側の任意保険会社から通知されるフローです。事前認定では、認定された等級を参考に任意保険会社との示談交渉がスタートします。

後遺障害認定結果に納得できる場合は、その等級を元に損害を算定して、示談交渉にのぞみましょう。

後遺障害等級認定結果に納得がいかない場合

  • 想定していた後遺障害等級よりも低かった
  • 後遺障害等級認定がなされず、非該当だった

後遺障害認定結果に納得がいかない場合、「異議申し立て」が可能です。
異議申し立てできる回数に制限はありません。

ただし、闇雲に異議申し立てを行っても結果は変わりません。
なぜ後遺障害認定結果が想定と違ってしまったのか、なぜ認定されなかったのかをよく考え、改善する必要があります。

後遺障害認定結果に納得がいかず、異議申し立てをご検討の場合は、お早めに弁護士に相談することをおすすめします。

まとめ|治療打ち切りを打診されたら弁護士に相談

治療打ち切りについてのまとめ

  1. 通院数ヶ月目で相手方の任意保険会社から治療費の打ち切りを打診されることがある
  2. 主治医に治療継続の必要性を判断してもらえば打ち切りを回避できる可能性がある
  3. 打ち切りをされても人身傷害保険や健康保険を利用して通院を続けることが可能
  4. 治療を継続すると賠償金額の増額につながるため、示談の際に後悔せずに済む

交通事故の治療費の打ち切りを打診されてお困りの方はぜひアトム法律事務所までご相談ください。

ご相談いただければ、打ち切りの打診が妥当かどうか判断したり今後の対応の流れなどについてアドバイスできる場合があります。

また、弊所にご依頼いただければ、治療継続の必要性を主治医から任意保険会社に伝達するように交渉したり、弁護士基準の賠償金を請求することが可能です。

打ち切りが撤回されれば、被害者の方は気おくれせずに納得いくまで通院を続けることができます。

また、弁護士基準の高額な賠償金を受け取ることができれば、被害者の方が負った精神的なダメージも大きく癒やすこともできます。

弁護士基準でどれくらい慰謝料がもらえるかを確かめるには、慰謝料計算機の利用が有効です。慰謝料計算機では、入通院慰謝料、後遺障害慰謝料、死亡慰謝料、逸失利益の費目に関して目安額がわかります。

保険会社から提示を受けている人は、慰謝料計算機の結果と比較してみましょう。

慰謝料に関して、計算方法から詳しく知りたい方は、関連記事『交通事故の慰謝料を正しく計算する方法』もお役立てください。

弁護士に依頼することで、保険会社提示の慰謝料額から増額できる可能性は十分あります。交通事故案件の経験豊富なアトム法律事務所であれば、治療費の打ち切りを打診されてお困りの方へのサポートもご相談下さい。

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代表弁護士岡野武志

監修者


アトム法律事務所

代表弁護士岡野武志

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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験(旧61期)に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。現在は「刑事事件」「交通事故」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。

保有資格

士業:弁護士(第二東京弁護士会所属:登録番号37890)、税理士

学位:Master of Law(LL.M. Programs)修了

英語:TOEIC925点

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