交通事故で健康保険は使える!使えないケースやデメリットも解説

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交通事故でも健康保険は使える!

健康保険は、業務上の災害以外により生じた疾病や負傷などを対象として保険給付を行う医療保険であり、交通事故の治療でも使うことができます。

被害者側が一旦治療費を立て替える場合はもちろん、過失相殺による減額で一部の治療費に自己負担が生じる場合などは、健康保険を使うメリットが大きいです。

交通事故の治療で健康保険を使う方法や、使うべき具体的なケースなどについて解説していくので、ぜひ最後までご確認ください。

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交通事故でも健康保険は使える?

交通事故の治療では基本的に健康保険を使えます。

しかし、中には使えないケースがあったり、本来は使えるはずなのに病院から使えないと言われたりすることがあります。

そこでまずは、交通事故の治療で健康保険は使えるか?という点について詳しく見ていきましょう。

健康保険は基本的に使える|自損事故や整骨院通院も可

交通事故の治療では、基本的に健康保険を使えます。加害者のいない自損事故(単独事故)でも、整骨院・接骨院に通った場合でも同様に、健康保険は利用可能です。

健康保険法第57条や国民健康保険法第64条では、健康保険の利用理由が「第三者による行為」である場合について言及しています。第三者による行為には、交通事故も含まれます。

さらに、2011年には厚生労働省も、交通事故における健康保険の利用を認める通達を出しているのです。このことから、交通事故の治療でも健康保険の利用は可能です。

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、(略)一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。

犯罪被害や自動車等による傷病の保険給付の取扱いについて(2011年8月9日)

交通事故の治療で健康保険を使うと、通常の診療時と同じように費用の負担が1~3割になります。

1割負担75歳以上の人
2割負担6歳未満の人
70歳~74歳で現役並みの所得がない人
3割負担6歳~70歳未満の人
70歳以上で現役並みの所得がある人

健康保険を使えば、被害者側が一時的に治療費を立て替える場合でも負担が軽減されます。

ただし、交通事故の治療で健康保険を使う場合、通常の診断時のように医療機関に保険証を提示するだけでは不十分です。

別途手続きの必要があるので、詳しくは後ほど解説する内容をご確認ください。

注意!

交通事故の治療で整骨院・接骨院に通う場合は、事前に病院の医師の診察を受け、医師から整骨院・接骨院通院の許可を得ましょう。

手順を踏まなかった場合、加害者側から十分な治療費や慰謝料を得られない可能性があります。

ほかにも整骨院・接骨院通院では注意すべきポイントがあります。治療費や慰謝料の減額につながりうる重要なポイントなので、『交通事故で整骨院に通院する際の注意点|整形外科との違いは?』の記事をよく確認しておきましょう。

交通事故で健康保険が使えないケースもある

交通事故による治療でも基本的に健康保険は使えますが、(1)通勤・業務中に起きた事故(2)被害者の故意・法令違反で起きた事故の場合は使えません。

その理由や対処法を解説します。

(1)通勤・業務中の事故|労災保険が優先される

通勤中・業務中の交通事故で「労災事故」にあたる場合は、労災保険の方が優先的に適用されるため、健康保険は基本的に使えません。

ただし、まだ労災と認定されないうちは健康保険を一時的に利用できます。その後「労災認定」されたら、健康保険から労災保険への切り替えが必要です。

合わせて、以下の点にも注意してください。

  • 労災認定された交通事故の治療でも、労災指定の病院でなければ労災保険は使えない
  • 上記の場合、健康保険も使えないので、治療費は全額被害者側で立て替えることになる

労災保険に関しては『通勤や業務中の交通事故で労災保険と任意・自賠責を両方使うメリットと慰謝料相場』の記事で詳しく解説しているので、通勤・業務中に事故にあわれた場合は確認してみてください。

(2)被害者の故意・法令違反による交通事故

交通事故の被害者であっても、故意に事故を起こした場合には健康保険による治療は受けられません。
また、無免許運転や飲酒運転といった法令違反をした状態で起こった事故であっても、健康保険は使用不可です。

病院で健康保険の利用を拒否された場合の対処法は?

交通事故でも健康保険が使えるケースに当てはまるはずなのに、病院の窓口で「交通事故なので健康保険は使えません」と言われてしまうこともあるでしょう。

健康保険の利用が拒否される主な理由と対処法は、次の通りです。

  • 病院側が手続きに慣れておらず制度を知らない
    • 対処法:交通事故でも健康保険を使えることを説明し、利用させてもらう
  • 病院の方針として交通事故で健康保険は使えないことになっている
    • 対処法:健康保険が使える別の病院を探してみる

実は、病院であっても交通事故の治療で健康保険は使えないと誤解していることがあります。

この場合は、先にご紹介した厚生労働省の通達や健康保険法、国民健康保険法を根拠として提示し、健康保険の利用を主張してください。

「病院側でおこなう手続きが煩雑」「健康保険を使わない方が多額の治療費を請求できる」といった理由で交通事故では健康保険を使わない方針をとっている病院は、説得しても健康保険を使えない可能性が高いです。

無理に説得を試みるより別の病院をあたる方が効率的でしょう。

交通事故で健康保険を使うデメリットはある?

治療内容の幅に制限が生じる点はデメリット

健康保険を使うと、自由診療に比べて受けられる治療の幅に制限が生じるというデメリットがあります。

たとえば使用できる薬剤の種類や量、歯を損傷した場合の歯列矯正、リハビリを受けられる回数などが制限されるのです。

また、先進医療や日本では認可が降りていない新薬などの利用も保険診療の対象外となります。

そのため、健康保険を使う場合は事前に治療内容を確認しておくべきでしょう。
とくに重傷の場合は保険適用外の治療も視野に入ってくる可能性があるので、一度医師と相談してみることをおすすめします。

保険会社に「健康保険を使ってほしい」と言われた!従って大丈夫?

交通事故では、加害者側の任意保険会社から「健康保険を使ってほしい」と言われることがあります。

「なにか裏があるのでは?」と思うかもしれませんが、保険診療の範囲内で十分な治療ができるのであれば、従っても特にデメリットはないでしょう。

加害者側の保険会社が「健康保険を使ってほしい」と言う目的は、治療を保険診療にして治療費を抑えることだと考えられます。

保険証を提示した場合の保険診療と、保険証を提示しない場合の自由診療では、同じ内容の医療行為でも医療費自体が変わってきます。
通常、保険診療の方が医療費を安く抑えられることが多いので、保険会社が健康保険を使ってほしいと言ってくるケースもあるようです。

治療で健康保険を使うと、損害賠償請求においてメリットが生じる可能性がある

健康保険を使わず治療費が高額になると、加害者側の保険会社は少しでも示談金を減らすために厳しい態度で交渉に臨んでくる可能性があります。
治療費が高額な分、低額な慰謝料しか認めないという姿勢を強めることも考えられます。

この点から考えても、交通事故の治療で健康保険を使い治療費を抑えることは、被害者側にとってもそれほど悪い話ではないでしょう。

しかし、言われたとおりに健康保険を使っても本当に大丈夫なのか不安な場合は、一度弁護士に相談することをおすすめします。

交通事故で健康保険を使う手続き|自由診療からの切り替え方も

交通事故で健康保険を使う場合、普段診察を受けるときのように窓口で保険証を提示するだけでは不十分です。

具体的にどのような書類が必要で、どのような流れで手続きするのか解説します。

交通事故で健康保険を使う手続きの流れ

交通事故の治療で健康保険を使う手続きは、以下のようにおこないます。

健康保険利用の流れ

  1. 加入している保険組合に、交通事故の被害により治療を受ける旨を伝える
  2. 病院での治療の際に保険証を提示して、健康保険を使いたい旨を伝える
  3. できるだけ早く、自身の加入する保険組合に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出する
    ※すぐに書類提出ができない事情がある場合は、その旨を電話などで速やかに保険組合に伝える

交通事故で健康保険を使うための必要書類と入手方法

交通事故の治療で健康保険を使う場合、以下の書類が必要です。

  • 第三者行為による傷病届
    ※自損事故の場合は自損事故用の書式がある。
  • 負傷原因報告書
    いつ・どこで・何をしていて負傷したのかを記入する。
  • 事故発生状況報告書
    事故の詳細、道路図、車の進行方向などを図や文章で示す。
  • 損害賠償金納付確約書・念書
    加害者側が記載する書類。署名を拒否された場合はその旨を記入。
    ※自損事故の場合は不要
  • 同意書
    全国健康保険協会が加害者側の保険会社に被害者の医療費明細書を提示することへの同意書。
  • 交通事故証明書
    交通事故の発生を示す書類で、自動車安全運転センター事務所で発行される。

各書類の入手方法についても解説していきます。

交通事故証明書以外の書類一式の入手方法

「第三者行為による傷病届」をはじめ、交通事故証明書以外の書類はご加入の保険組合のホームページから一式ダウンロードできることがあります。

各書類は病院には用意されていないので、協会けんぽなら協会けんぽの、組合けんぽなら各保険組合の、国民健康保険(国保)なら各自治体のホームページからご確認ください。

交通事故証明書の入手方法

交通事故証明書は、別途ご自身で用意する必要があります。

入手方法としては、まず加害者側の任意保険会社に問い合わせてみてください。

加害者側の任意保険会社がすでに交通事故証明書を取り寄せている場合は、原本証明印を押した写しを送ってもらえるでしょう。

加害者側の任意保険会社から交通事故証明書を送ってもらえない場合は、自動車安全運転センター、郵便局・ゆうちょ銀行、インターネットの窓口で取り寄せましょう。

各窓口での取寄方法は、『交通事故証明書のもらい方は?後日取得やコピーの可否も解説』の記事をご確認ください。

「交通事故を警察に届け出ていない」「人身事故だが物損事故として処理されている」という場合は、以下のように対応してください。

  • 交通事故を警察に届け出ていない
    交通事故証明書は交通事故を警察に届け出ていない場合は発行されません。代わりに自動車保険会社のホームページから、「交通事故証明書入手不能理由書」を用意しましょう。
  • 人身事故だが物損事故として届け出ている
    自動車保険会社のホームページから「人身事故証明書入手不能理由書」を入手しましょう。詳しくは『人身事故証明書入手不能理由書の書き方と記入例』の記事をご確認ください。

自由診療から健康保険への切り替えるとき手続き

途中まで自由診療で治療を受けている場合でも、健康保険への切り替えは可能です。

ただし、経理上の手続きの問題から健康保険への切り替えを拒否される可能性もあるので、一度かかりつけの病院に相談してみることをおすすめします。

健康保険への切り替えが可能であると確認できたら、上で紹介した通りの流れで健康保険利用の手続きをしてください。

交通事故で健康保険は使うべきケースとは?

たとえ「健康保険を遣わなくても加害者側の任意保険会社からの補償で十分」といえる場合でも、以下のようなケースでは、健康保険を使うべきです。

  • 交通事故の被害者にも過失割合がある
  • 加害者が任意保険に未加入
  • 加害者から治療費の立て替えを打ち切られた

詳しく解説します。

交通事故の被害者にも過失割合がある

被害者側にも過失割合がつく場合は、健康保険の利用がおすすめです。
「過失相殺」により、治療費の全てを加害者側に補償してもらうことはできないからです。

過失割合とは?

交通事故が起きた責任が、加害者側と被害者側のそれぞれにどれくらいあるかを示した割合。
自身についた過失割合分、受け取れる損害賠償金が減額される。(過失相殺)

たとえば被害者側にも2割の過失があるとされた場合、被害者に生じた損害のすべてを加害者が賠償するのは公平ではありません。
よって、被害者が加害者に請求できる治療費を含む賠償金は、被害者自身の過失割合である2割分減額されてしまいます。治療費の2割は被害者側の負担になるのです。

しかし、健康保険を使っていれば保険料の一部は健康保険でまかなえるため、被害者側の負担額が減ります。

たとえば治療費用が50万円、被害者の過失割合が2割となった場合、健康保険を利用した場合とそうでない場合の自己負担額は次のように異なります。

  • 健康保険を使わなかった場合
    • 治療時に立て替えた金額:50万円
    • 加害者から支払ってもらえる金額:40万円(50万円の2割減)
    • 被害者自身での負担額:10万円
  • 健康保険を使った場合(3割負担)
    • 治療時に立て替えた金額:15万円
    • 加害者から支払ってもらえる金額:12万円(15万円の2割減)
    • 被害者自身での負担額:3万円

過失相殺が適用された場合、車の修理費や通院にかかった交通費など治療費以外の費目についても被害者側の自己負担が生じます。

よって、健康保険を使い治療費の自己負担額を減らしておくべきでしょう。

なお、健康保険は治療費についてしか使えませんが、人身傷害保険なら治療費以外の費目についても過失割合を考慮しない金額を保険金として受け取れます。

人身傷害保険について詳しくは『人身傷害保険ってどんな保険なの?慰謝料も受け取れる保険について解説』の記事をご覧ください。

過失割合は事故発生時の状況をもとに算定されますが、加害者側の保険会社は少しでも過失相殺を大きくするため、被害者側の過失割合を多めに見積もることがあります。

よって、事前に弁護士に相談し、正しい過失割合を確認しておくことが重要です。

ほかにも、以下のような場合は治療費の一部を加害者側に支払ってもらえない可能性があるので、健康保険を利用すべきケースといえます。

  • 被害者側の通院費度が高すぎる、または低すぎる
  • 病院に通院せず、整骨院や接骨院ばかりに通っていた
  • 無理に通院期間を延ばそうとした形跡が確認される
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交通事故によるケガの治療が高額になる

健康保険には、「高額療養費制度」というものがあります。

高額療養費制度とは、1か月間の治療費や入院費が年齢や収入から算出した自己負担上限額を超えた場合、その超過分が支給される制度です。

高額になってしまった医療費の一部が後から返ってくるのです。

健康保険を使えば、この高額療養費制度も使えるようになるので、重傷を負った場合でも治療費立て替えの不安を軽減できます。

なお、一時的にでも高額な医療費を自己負担する余裕がないという場合は、加入している保険組合に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらってください。

病院窓口で「限度額適用認定証」を保険証とともに提示すれば、はじめから高額医療費制度における自己負担上限金額までしか請求されません。

重傷事故のポイント

重傷を負った交通事故の場合、加害者側に請求できる費目や金額が多くなるので、示談交渉でもめやすくなります。
また、後遺症が残った場合には後遺障害関連の費目の有無・金額を左右する「後遺障害認定」も必要になってきます。

示談交渉も後遺障害認定も専門知識を踏まえた対策が重要なので、今後の対応や注意点などに関して一度弁護士に話を聞いてみることをおすすめします。

加害者が任意保険未加入である

加害者が任意保険に加入していない場合には、健康保険を使うべきでしょう。

加害者が任意保険に加入していない場合、加害者の自賠責保険に対して支払いを請求することとなりますが、自賠責保険には支払金額について上限が定められています。

治療費に関しては、休業損害や入通院により生じる慰謝料(入通院慰謝料)を含めて合計120万円が上限額となっているのです。

上限額を超える部分については加害者に直接請求する必要がありますが、加害者に支払いができる資力があるとは限りません。
そのため、健康保険を使って治療費の金額を減少させ、自賠責保険の上限額内で補償を受けられるようにするべきでしょう。

加害者の自賠責保険への請求は被害者請求で

交通事故の被害者は、加害者が加入している自賠責保険に対して被害者請求という方法により治療費などの損害を請求できます。

加害者が任意保険に未加入である場合や、加害者の任意保険から支払いを受ける前に自賠責保険で補償されている部分のみでも支払いを受けたい場合などで利用しましょう。

加害者から治療費の立て替えを打ち切られた

加害者が任意保険に加入していると、加害者の任意保険会社が被害者の治療費を立て替えてくれることがあります。
このような治療費の立て替えを、任意一括対応といいます。

しかし、治療費などが120万円を超えてきたり、治療期間が長期化すると、治療途中でも加害者側から「これ以降の治療費は補償しないので治療を終えてください」と治療費打ち切りを打診されることがあります。

治療費の立て替えが打ち切られた後は、いったん被害者自身で治療費を負担し、加害者側に請求することとなるので、健康保険を使って治療費の負担額を減らしておくべきでしょう。

治療費打ち切りを打診されたときの対処法は、『交通事故の治療費打ち切りを阻止・延長する対応法!治療期間はいつまで?』の記事をご確認ください。

健康保険を使うことで示談交渉もじっくりできる

健康保険を使って治療費の立て替え負担を減らすと、治療費回収を急ぐことなくじっくり示談交渉をしやすくなります。

交通事故の治療費を被害者側で立て替えた場合、それを加害者側から回収できるのは基本的に示談成立後です。

はじめは「健康保険を使わなくても立て替えられる」と思っていても、示談交渉が長引き想定よりも治療回収が遅くなると、家計への影響も大きくなるでしょう。

早く示談を成立させるために、あまり納得のいかない示談内容で合意せざるを得なくなるリスクもあります。

しかし、健康保険を使っていれば立て替える金額は1~3割に抑えられるためこうしたリスクを軽減できるのです。

交通事故と健康保険にまつわる疑問

Q1.第三者行為による傷病届は病院でもらえる?

交通事故で健康保険を使う場合に必要になる「第三者行為による傷病届」は、病院でもらえません。

ご自身が加入する保険組合にお問い合わせください。

Q2.健康保険を使うと慰謝料が増える?

健康保険を使えば治療費がおさえられます。そういった意味では、自賠責保険との関係でいうと、健康保険を使えば自賠責保険の支払い上限額の120万円に達しにくくなるので、慰謝料分の枠が残ります。

しかし、根本的に慰謝料が増えるという意味ではありません。

根本的に慰謝料を増やすには、弁護士が増額交渉する必要があります。弁護士による増額交渉のカギとなるのが「弁護士基準」です。
弁護士基準について詳しくは、『交通事故の慰謝料は弁護士基準で計算』の記事をご確認ください。

Q3.健康保険から支払われた治療費分、加害者の負担額は減ってしまう?

健康保険を使って治療費を立て替えた場合、示談交渉時に加害者側に請求するのは「治療費全体から健康保険でまかなわれた金額を引いた金額」となります。

一見すると加害者側への請求額が減っているため、これでは加害者にとってもメリットが出てしまうと感じるかもしれませんが、それは違います。

健康保険からまかなわれた金額は、最終的に保険組合から加害者側に請求されるからです。

これは、健康保険法第57条や国民健康保険法第64条に基づいています。

例)健康保険法第57条

第五十七条 保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額(略)の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(略)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

よって、健康保険を使ったらからといって加害者側が負担する治療費が減るわけではありません。

交通事故で健康保険を使うなら弁護士に相談を

健康保険の使い方以外にも様々なアドバイスを受けられる

交通事故の治療における健康保険の使い方を解説してきましたが、治療期間中は他にも注意点がたくさんあります。

たとえば通院頻度や通院方法が不適切だと慰謝料減額の要因となってしまい、その後の示談交渉をいくら頑張っても挽回できない可能性があるのです。

また、示談交渉により適切な損害賠償金を得るためには法的知識が必要となってくるため、どのような根拠や証拠資料を用いるべきなのかについては、弁護士に確認を取るべきでしょう。

よって、交通事故の被害者となった場合には、健康保険の使い方を含め、すべきことについて弁護士に相談し、適切なアドバイスを受けることをおすすめします。

まずは弁護士の無料相談を受けてみよう

アトム法律事務所では電話・LINEにて無料相談をおこなっています。

治療や示談交渉の際に気を付けるべきこと、健康保険に関する疑問などについてお気軽にご相談ください。

委任契約まで進んだ場合は、後遺障害認定や示談交渉などを弁護士に任せられます。
他にも弁護士に依頼するメリットは多いです。詳しくは『交通事故を弁護士に依頼するメリット』の記事で解説しています。

弁護士に依頼するための費用は、弁護士費用特約を使えば自己負担なしで行える可能性があります。
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岡野武志弁護士

監修者


アトム法律事務所

代表弁護士岡野武志

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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験(旧61期)に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。
現在は「刑事事件」「交通事故」「事故慰謝料」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。

保有資格

士業:弁護士(第二東京弁護士会所属:登録番号37890)、税理士

学位:Master of Law(LL.M. Programs)修了

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