交通事故で健康保険は使える！切り替え手続きやメリットも解説
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一部の例外をのぞき、基本的に交通事故の治療でも健康保険を使うことができます。
被害者側がいったん治療費を立て替える場合はもちろん、過失相殺による減額で一部の治療費に自己負担が生じる場合などは、健康保険を使うと負担を減らせるのでメリットが大きいです。
ただし、健康保険を使う際には手続きに手間がかかるなど、注意点やデメリットも存在します。
本記事では交通事故の治療で健康保険を使う方法や、病院から健康保険が使えないと言われた場合の対処法などについても解説していくので、ぜひ最後までご確認ください。
目次
交通事故でも健康保険は使える！根拠つきで解説
交通事故での治療でも、健康保険を使うことは可能です。
場合によっては加害者側の保険会社から「健康保険で治療をしてほしい」と言われることもあります。
まずは、交通事故の治療で健康保険が使える根拠と、保険会社から「健康保険で治療をしてほしい」と言われたときに従っても良いのかを解説します。
交通事故の治療でも健康保険が使える根拠
交通事故の治療では、基本的に健康保険の利用が可能です。
健康保険法第57条や国民健康保険法第64条では、交通事故を含む「第三者による行為」を理由とする治療でも、健康保険は使えるとされていています。
さらに2011年には厚生労働省も、交通事故における健康保険の利用を認める通達を出しています。このことから、交通事故の治療でも健康保険の利用は可能といえるのです。
犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、（略）一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。
犯罪被害や自動車等による傷病の保険給付の取扱いについて（2011年8月9日）
そもそも健康保険とは、業務上の災害以外で生じた疾病や負傷などを対象として保険給付を行う医療保険です。日本国民は何かしらの公的医療保険に加入することになっているので、ケガの原因が交通事故であろうと医療機関を受診する場合は、基本的に医療保険を使用できるのです。
なお、加害者のいない自損事故（単独事故）の場合でも、整骨院・接骨院に通った場合でも、健康保険は利用できます。
注意！
整骨院・接骨院通院に通う場合は、正しい手順を踏んでからでないと適切な補償を受けられないことがあります。
詳しくは『交通事故で整骨院に通院する際の注意点｜整形外科との違いは？』の記事にてご確認ください。
保険会社に「健康保険を使ってほしい」と言われたら、従って大丈夫？
加害者側の任意保険会社から「健康保険に切り替えてほしい」と言われた場合、保険診療の範囲内で十分な治療ができるのであれば、保険会社の指示に従っても特にデメリットはありません。
保険会社が「健康保険に切り替えてほしい」と言う目的は、治療を保険診療にして治療費を抑えることだと考えられるでしょう。
医療費は点数に応じて計算されますが、保険診療では1点あたりの金額が決められているのに対し、自由診療の場合は1点あたりの金額を医療機関が独自に設定できるのです。
保険診療と自由診療の違い
- 保険診療：診療点数1点あたりの金額が決められている
- 自由診療：診療点数1点あたりの金額を、医療機関が独自に設定できる
こうしたことから保険診療の方が医療費を安く抑えられることが多いので、保険会社が健康保険を使ってほしいと言ってくるケースがあるのです。
健康保険を使わず治療費が高額になると、加害者側の保険会社は少しでも示談金を減らすために厳しい態度で交渉に臨んでくる可能性があります。
このことからも、特に問題がなければ保険会社に言われたように、健康保険を使うと良いでしょう。
しかし、言われたとおりに健康保険を使っても本当に大丈夫なのか不安な場合は、一度弁護士に相談することをおすすめします。
交通事故で健康保険を使う5つのメリット
交通事故で健康保険を使うメリットは、以下の5つです。
- 過失相殺などで治療費の自己負担が生じても少額で済む
- 治療費を立て替える負担が少なく済む
- 立て替えた治療費を早く回収しやすくなる
- 加害者が任意保険未加入でも安心
- 高額療養費制度が利用できる
それぞれについて解説します。
（1）過失相殺などで治療費の自己負担が生じても少額で済む
被害者側にも過失割合がつく場合、「過失相殺」により治療費を含む損害賠償金が減額されます。そのため、一部の治療費が加害者側から補償されず、被害者の自己負担となってしまいます。
しかし、健康保険を使えば過失相殺が適用されても、治療費の負担額を減らすことが可能です。
過失相殺とは？
交通事故が起きた責任の割合を示す「過失割合」の分だけ、受け取れる損害賠償金が減額されること。
たとえば、治療費用が50万円、被害者の過失割合が2割だった場合、健康保険を使わないと自己負担は10万円ですが、健康保険を使うと自己負担は3万円に抑えられます。
具体的な計算は以下のとおりです。
（1）健康保険を使わなかった場合
| 治療時の立て替え額 | 50万円 |
| 加害者からの補償額 | 40万円 （50万円の2割減） |
| 被害者の負担額 | 10万円 |
（2）健康保険を使った場合（3割負担）
| 治療時の立て替え額 | 15万円 （50万円の3割負担） |
| 加害者からの補償額 | 12万円 （15万円の2割減） |
| 被害者の負担額 | 3万円 |
過失相殺が適用された場合、車の修理費や通院にかかった交通費など治療費以外の費目についても被害者側の自己負担が生じます。健康保険を使って、治療費の自己負担額を減らしておくべきでしょう。
なお、健康保険は治療費についてしか使えませんが、人身傷害保険なら治療費以外の費目についても過失割合を考慮しない金額を保険金として受け取れます。人身傷害保険について詳しくは『人身傷害保険ってどんな保険なの？慰謝料も受け取れる保険について解説』の記事をご覧ください。
（2）治療費を立て替える負担が少なく済む
交通事故の治療費は、いったん被害者側で立て替えて後から加害者側に請求する場合と、治療と並行して加害者側の保険会社が直接病院に支払ってくれる場合（任意一括対応）があります。
被害者側で治療費を立て替える場合、後から治療費を回収できるとはいえ支出が負担になりがちです。
任意一括対応を受ける場合でも、途中で治療費の支払いを打ち切られることがあります。この場合は、残りの治療費を立て替えながら治療を受けなければなりません。
しかし、いずれの場合でも健康保険を使えば窓口で立て替える治療費が1〜3割に抑えられるため、負担がかなり軽減されます。
（3）立て替えた治療費を早く回収しやすくなる
健康保険の利用は、立て替えた治療費を早く回収できる点でも便利です。
被害者が立て替えた治療費は基本的に示談成立後に回収できますが、それより前に治療費を回収する方法としては、加害者側の自賠責保険会社対する「被害者請求」があります。
ただし、被害者請求で回収できるのは、治療費・休業損害・入通院慰謝料などを合わせて120万円までです。上限を超えた分は、示談成立後に回収することになります。
しかし、健康保険を使っていれば治療費の7〜9割は健康保険で賄い、残りの1〜3割を被害者請求で回収するだけでよくなります。
120万円の上限を超えにくくなるので、被害者請求で回収できない治療費が少なく済むのです。
被害者請求について詳しくは、『自賠責保険への被害者請求とは？』をご確認ください。
（4）加害者が任意保険未加入でも安心
健康保険を使えば、加害者が任意保険未加入でも安心です。
加害者が任意保険未加入の場合、治療費を含む損害賠償金は加害者側の自賠責保険に「被害者請求」で請求します。
被害者請求で支払われる金額には上限があるため、足りない分は加害者本人に請求します。この場合、加害者に資力がなければ分割払いになり、回収が遅くなることがあるでしょう。
しかし、健康保険を使っていれば、健康保険と被害者請求で治療費の多くの部分をカバーできます。
加害者本人に請求する治療費が少なく済むため、支払いが遅くなったとしても負担を軽減できるのです。
加害者が任意保険未加入の場合の注意点については、『加害者が任意保険未加入で自賠責保険のみの事故はどう請求する？』にてご確認ください。
（5）高額療養費制度が利用できる
健康保険には「高額療養費制度」というものがあり、この制度を利用すれば、高額になってしまった医療費の一部が後から返ってきます。
健康保険を使ってもなお治療費の立て替えが辛い場合に、非常に役立つでしょう。
高額療養費制度とは、1か月間の治療費や入院費が「年齢や収入から算出した自己負担上限額」を超えた場合、その超過分が支給される制度です。
健康保険を使えば高額療養費制度も使えるようになるので、重傷を負った場合でも治療費立て替えの不安を軽減できます。
なお、一時的にでも高額な医療費を自己負担する余裕がないという場合は、加入している保険組合に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらってください。
病院窓口で「限度額適用認定証」を保険証とともに提示すれば、はじめから高額医療費制度における自己負担上限金額までしか請求されません。
重傷事故のポイント
重傷を負った交通事故の場合、加害者側に請求できる費目や金額が多くなるので、示談交渉でもめやすくなります。さらに、後遺症が残った場合には後遺障害関連の費目の有無・金額を左右する「後遺障害認定」も必要になるでしょう。
示談交渉も後遺障害認定も専門知識を踏まえた対策が重要なので、今後の対応や注意点などに関して一度弁護士に話を聞いてみることをおすすめします。
交通事故を弁護士に頼むべきか迷っている場合は『交通事故の解決は弁護士に頼むべき？大げさではない理由｜軽微な事故でも必見』の記事が参考になりますので、あわせてご覧ください。
交通事故で健康保険を使う3つのデメリット
交通事故で健康保険を使う場合は、以下のデメリットに注意しましょう。
- 利用手続きに手間がかかる
- 治療内容の幅に制限が生じる
- 病院で健康保険の利用を拒否される場合がある
それぞれについて解説します。
（1）利用手続きに手間がかかる
交通事故で健康保険を使う場合、通常の診療で健康保険を使うよりも手続きに手間がかかります。
通常の診療では窓口で保険証を提示するだけで良いですが、交通事故の場合は病院への説明、第三者行為届といった書類の作成や入手、書類の提出などが必要になるのです。
交通事故で健康保険を使う際の手続きについては、後ほど詳しく解説します。
（2）治療内容の幅に制限が生じる
健康保険を使うと、自由診療に比べて受けられる治療の幅に制限が生じるというデメリットがあります。
たとえば、使用できる薬剤の種類や量、歯を損傷した場合の歯列矯正、リハビリを受けられる回数などが制限されるのです。
また、先進医療や日本では認可が降りていない新薬などの利用も保険診療の対象外となります。
そのため、健康保険を使う場合は事前に治療内容を確認しておくべきでしょう。
とくに重傷の場合は保険適用外の治療も視野に入ってくる可能性があるので、一度医師と相談してみることをおすすめします。
自由診療のメリットや治療費の決まり方などについては、『交通事故で自由診療を受けるメリット・デメリットは？注意点もわかる』で解説しています。
健康保険との比較にご活用ください。
（3）病院で健康保険の利用を拒否される場合がある
交通事故でも健康保険が使えるケースに当てはまるはずなのに、以下の理由から病院の窓口で「交通事故なので健康保険は使えません」と言われてしまうことがあります。
- 病院側が手続きに慣れておらず制度を知らない
- 病院の方針として交通事故で健康保険は使えないことになっている
こうした場合は、交通事故の治療でも健康保険を使えることを病院に説明して理解を求めるか、病院を変更することを検討しましょう。
加害者が任意保険に入っているなら、任意一括対応で直接治療費を支払ってもらえないか交渉することもおすすめです。
また、健康保険の利用は諦め、被害者請求や仮渡金請求で治療費立て替え分の金額を回収しながら治療を受けるのも1つの手です。
- 被害者請求とは
加害者側の自賠責保険会社に、損害賠償請求をする手続き。
示談成立前でも上限額内で、治療費や慰謝料を支払ってもらえる。 - 仮渡金制度とは
加害者側の自賠責保険から、ケガの程度に応じた金額を支払ってもらえる制度。
損害賠償金からの前払いのような形になる。
交通事故で健康保険を使えないケース
交通事故の治療では基本的に健康保険の利用が可能ですが、中には健康保険が使えないケースもあります。
ここでは、健康保険が使えないケースを3つ解説します。
通勤・業務中に起きた事故
通勤中・業務中の交通事故が「労災事故」にあたる場合、治療で健康保険は使えません。
労災保険の方が優先的に適用されるためです。
労災だとまだ認定されないうちは健康保険を一時的に利用できますが、労災認定されたら労災保険への切り替えが必要です。
労災保険については、『交通事故で労災保険を使う手続きは？メリット・デメリットも解説』をご確認ください。
被害者の故意・法令違反で起きた事故
交通事故で怪我をしても、故意に事故を起こした場合や、無免許運転や飲酒運転といった法令違反をした状態で事故にあった場合、健康保険による治療は受けられません。
保険適用外の治療を行う場合
保険適用外の治療では、健康保険は使えません。
例えばカイロプラクティック、マッサージ（整骨院・接骨院は保険利用可）、先進医療といったものは、保険診療の対象外です。
交通事故で健康保険を使う手続き
交通事故で健康保険を使う手続きは、通常の診療時とは異なります。
具体的な手続きの流れと必要書類について見ていきましょう。
交通事故で健康保険を使う手続きの流れ
交通事故で健康保険を使う場合、普段診察を受けるときのように窓口で保険証を提示するだけでは不十分です。
交通事故の治療で健康保険を使う手続きは、以下のようにおこないます。
健康保険利用の流れ
- 加入している保険組合に、交通事故の被害により治療を受ける旨を伝える
- 病院での治療の際に保険証を提示して、健康保険を使いたい旨を伝える
- できるだけ早く、自身の加入する保険組合に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出する
※すぐに書類提出ができない事情がある場合は、その旨を電話などで速やかに保険組合に伝える
交通事故で治療を受ける場合、通常時のように窓口で保険証を提示するだけでは、身分確認だけされて終わってしまう可能性があります。
健康保険を使いたい旨を明確に伝えるようにしましょう。
交通事故で健康保険を使うための必要書類と入手方法は、次に詳しく解説します。
交通事故で健康保険を使うための必要書類と入手方法
交通事故の治療で健康保険を使う場合、以下の書類が必要です。
- 第三者行為による傷病届
※自損事故の場合は自損事故用の書式がある。 - 負傷原因報告書
いつ・どこで・何をしていて負傷したのかを記入する。 - 事故発生状況報告書
事故の詳細、道路図、車の進行方向などを図や文章で示す。 - 損害賠償金納付確約書・念書
加害者側が記載する書類。署名を拒否された場合はその旨を記入。
※自損事故の場合は不要 - 同意書
全国健康保険協会が加害者側の保険会社に被害者の医療費明細書を提示することへの同意書。 - 交通事故証明書
交通事故の発生を示す書類で、自動車安全運転センター事務所で発行される。
各書類の入手方法についても解説していきます。
第三者行為による傷病届等の書類一式の入手方法
「第三者行為による傷病届」をはじめ、交通事故証明書以外の書類はご加入の保険組合のホームページから一式ダウンロードできることがあります。
各書類は病院には用意されていないので、協会けんぽなら協会けんぽの、組合けんぽなら各保険組合の、国民健康保険（国保）なら各自治体のホームページからご確認ください。
交通事故証明書の入手方法
交通事故証明書は、別途ご自身で用意する必要があります。
入手方法としては、まず加害者側の任意保険会社に問い合わせてみてください。
加害者側の任意保険会社がすでに交通事故証明書を取り寄せている場合は、原本証明印を押した写しを送ってもらえるでしょう。
加害者側の任意保険会社から交通事故証明書を送ってもらえない場合は、自動車安全運転センター、郵便局・ゆうちょ銀行、インターネットの窓口で取り寄せる必要があります。
各窓口での取寄方法は、『交通事故証明書とは？後日取得の期限やもらい方、コピーの可否を解説』の記事をご確認ください。
「交通事故を警察に届け出ていない」「人身事故だが物損事故として処理されている」という場合は、以下のように対応してください。
- 交通事故を警察に届け出ていない
交通事故証明書は交通事故を警察に届け出ていない場合は発行されません。代わりに自動車保険会社のホームページから、「交通事故証明書入手不能理由書」を用意しましょう。 - 人身事故だが物損事故として届け出ている
自動車保険会社のホームページから「人身事故証明書入手不能理由書」を入手しましょう。詳しくは『人身事故証明書入手不能理由書とは？理由の記入例と注意点【見本あり】』の記事をご確認ください。
途中から健康保険に切り替える場合の手続き方法
交通事故で治療を受けていると、以下のような事情で途中から健康保険に切り替えることがあります。
- 健康保険を使わず治療費を立て替えていたが、金銭的に苦しくなってきた
- 任意一括対応を受けていたものの治療費を打ち切られ、途中から治療費を立て替えることになった
こうした場合、どのように健康保険に切り替えるのか解説していきます。
自由診療から健康保険へ切り替える方法
途中から健康保険に切り替える場合も、手続きの流れは本記事内「交通事故で健康保険を使う手続き」で紹介したものと同じです。
ただし、途中から健康保険を使いたい場合、経理上の手続きの問題から病院側に拒否される可能性もあります。事前にかかりつけの病院に相談してみましょう。
なお、治療開始から期間が経過していると、切り替えを拒否される可能性が高まるので、なるべく早く切り替えの手続きを行うことがおすすめです。
治療費打ち切りで任意一括対応から健康保険に切り替える場合
任意一括対応が打ち切られて、途中から健康保険に切り替えて治療を受ける場合でも、基本的な手続きの流れは本記事内「交通事故で健康保険を使う手続き」で解説した通りです。
ただし、任意一括対応を打ち切られて治療費を立て替えることになった場合は、立て替えた治療費の請求について示談交渉で加害者側ともめる可能性があります。
加害者側は「もう治療は不要だと思い任意一括対応を打ち切ったのだから、その後の治療費を支払う必要性はない」と主張してくることがあるのです。
治療の必要性・相当性を主張し、立て替えた治療費をきちんと請求するために、事前に弁護士に相談しておくことをお勧めします。
健康保険を使っても立て替えた治療費の請求は必要！
健康保険を使って治療を受ければ、治療費の負担は軽減できます。しかし、健康保険でカバーできなかった治療費はあとから加害者に請求しなければなりません。
立て替えた治療費を請求する場合の注意点を解説します。
加害者側は理由をつけて、治療費の補償を減らそうとすることがある
交通事故の治療費は、基本的に加害者側に請求できます。
しかし、「その治療費は必要性が認められない」「被害者が治療に消極的だったら治療期間が延び、治療費が高くなった」などと主張し、治療費の補償を減らそうとすることがあります。
きちんと治療費を回収するには、必要性・相当性の認められる範囲で治療を受け、その治療が適切なものであったことを示談交渉で証明しなければなりません。
特に事故の規模やケガの平均治療期間に対して治療期間が長い場合や、整骨院や接骨院で治療を受けた場合は要注意です。
治療の頻度が著しく低い場合や、反対に多すぎる場合も治療費の請求をめぐり争いになる可能性があるので、事前の対策が必要です。
【相談無料】治療費の回収は弁護士にお任せ
立て替えた治療費をきちんと回収できるか不安な場合は、弁護士にご相談ください。
弁護士なら、どのような点で揉める可能性があるのかを見極め、事前に対策をしたうえで効果的に示談交渉をすることが可能です。
また、治療期間中は他にも注意点がたくさんあります。
たとえば通院頻度や通院方法が不適切だと慰謝料減額の要因となってしまい、その後の示談交渉をいくら頑張っても挽回できない可能性があるのです。
そのため、なるべく早期に弁護士に相談・依頼を行い、適切な対応を行うことが望ましいでしょう。
この他にも、弁護士に相談・依頼をすると以下のようなメリットが期待できます。
- 慰謝料を含めた相場の賠償金額を知れる
- 依頼することで加害者側とのやりとりを弁護士に任せられる
- 加害者側から提示された示談金額の大幅増額が期待できる
他にも弁護士に依頼するメリットは多いです。詳しくは『交通事故を弁護士に依頼するメリット10選と必要な理由』の記事で解説しています。
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アトム法律事務所では電話・LINEにて無料相談をおこなっています。
治療や示談交渉の際に気を付けるべきこと、健康保険に関する疑問などについてお気軽にご相談ください。
相談の上で依頼する場合、弁護士に依頼するための費用は、弁護士費用特約を使えば自己負担なしで行える可能性があります。
弁護士費用特約が利用できない場合でも、アトム法律事務所では依頼の時点で必要となる着手金は原則無料となっているので、お手元のお金に不安がある方も依頼が可能です。
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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験（旧61期）に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。
現在は「刑事事件」「交通事故」「事故慰謝料」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。
保有資格
士業：弁護士（第二東京弁護士会所属：登録番号37890）、税理士
学位：Master of Law（LL.M. Programs）修了