「交通事故で健康保険は使えない」は誤解!利用手続きやメリットを解説

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新たに改正民法が施行されました。交通事故の損害賠償請求権に関するルールに変更があります。

交通事故の治療では、健康保険を使うことができます。

被害者側が一旦治療費を立て替える場合はもちろん、過失相殺による減額で一部の治療費に自己負担が生じる場合などは、健康保険を使うメリットが大きいです。

また、自賠責保険を併用したり、高額医療費制度を利用したりすれば、健康保険をさらに効果的に活用できます。

交通事故の治療で健康保険を使う方法やメリット、注意点について解説していくので、ぜひ最後までご確認ください。

交通事故でも健康保険は使える

交通事故で健康保険が使える理由は?根拠を解説

交通事故による治療で健康保険を使うことは可能です。
厚生労働省が2011年に通達した「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて(2011年8月9日)」でも、交通事故の治療が健康保険の対象である旨が記載されています。

犯罪や自動車事故等の被害を受けたことにより生じた傷病は、(略)一般の保険事故と同様に、医療保険の給付の対象とされています。

犯罪被害や自動車等による傷病の保険給付の取扱いについて(2011年8月9日)

ただし、健康保険から支払われた被保険者(交通事故被害者)の治療費は、のちほど健康保険側から交通事故加害者に求償されます。

健康保険が被保険者の治療費を負担する通常の仕組みとは異なっており、治療費は最終的に加害者側の負担になるのです。

これは、健康保険法第57条や国民健康保険法第64条に基づいています。

例)健康保険法第57条

第五十七条 保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額(略)の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(略)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

健康保険は整骨院・接骨院でも使える

健康保険は病院だけでなく、整骨院・接骨院で治療を受ける場合にも使えます。
ただし、交通事故の治療で整骨院や接骨院に通いたい場合は、事前に病院の医師から許可を得ておくことが重要です。

病院の医師による許可のうえ整骨院・接骨院に通っていても、治療内容や通院頻度によっては慰謝料が減額されたり治療費が十分に補償されなかったりするので、事前に『交通事故で整骨院に通院する際の注意点|整形外科との違いは?』も確認しておくことがおすすめです。

自由診療から健康保険への切り替えも可能

途中まで自由診療で治療を受けている場合でも、健康保険への切り替えは可能です。

ただし、経理上の手続きの問題から健康保険への切り替えを拒否される可能性もあるので、一度かかりつけの病院に相談してみることをおすすめします。

健康保険への切り替えが可能であると確認できたら、次に解説する流れにのっとって、健康保険利用の手続きをしてください。

健康保険の利用・切り替え手続きの流れと必要書類

交通事故の治療で健康保険を使う際は、通常のように窓口で健康保険証を提示するだけでは不十分です。
以下の流れに沿って健康保険利用の手続きをしてください。

健康保険利用の流れ

  1. 加入している保険組合に、交通事故の被害により治療を受ける旨を伝える
  2. 病院での治療の際に保険証を提示して、健康保険を使いたい旨を伝える
  3. できるだけ早く、自身の加入する保険組合に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出する
    ※すぐに書類提出ができない事情がある場合は、その旨を電話などで速やかに保険組合に伝える

「第三者行為による傷病届」などの書類は健康保険ごとに書式がある場合もあるので、協会けんぽなら協会けんぽの、組合けんぽなら各保険組合の、国民健康保険(国保)なら各自治体のホームページからご確認ください。

なお、保険組合には「第三者行為による傷病届」以外にも以下の書類を提出する必要があります。

書類概要
負傷原因報告書いつ・どこで・何をしていて負傷したのかを記載する
事故発生状況報告書事故の詳細、道路図、車の進行方向などを図や文章で示す
損害賠償金納付確約書・念書加害者側が記載する書類
署名を拒否された場合はその旨を記載
同意書全国健康保険協会が加害者側の保険会社に被害者の医療費明細書を提示することへの同意書
交通事故証明書交通事故の発生を示す書類で、自動車安全運転センター事務所で発行される
※具体的な入手方法:交通事故証明書はなぜ必要?どうやって入手する?申請方法と記載内容

なお、交通事故が物損事故扱いとなっている場合は「人身事故証明書入手不能理由書」、交通事故証明書の入手ができない場合は「交通事故証明書入手不能理由書」を用意してください。

病院で健康保険の利用を拒否されたときの対処法

交通事故で健康保険を使おうとすると、病院の窓口で「交通事故なので健康保険は使えません」と言われてしまうこともあるでしょう。

健康保険の利用が拒否される主な理由と対処法は、次の通りです。

  • 手続きに慣れておらず制度を知らない
    • 対処法:交通事故でも健康保険を使えることを説明し、利用させてもらう
  • 病院の方針として交通事故で健康保険は使えないことになっている
    • 対処法:健康保険が使える別の病院を探してみる
  • 健康保険が使えないケースに該当している

実は、病院であっても交通事故の治療で健康保険が使えることを把握していないことがあります。
この場合は、使えることを説明してみてください。

また、病院の中には「病院側でおこなう手続きが煩雑」「健康保険を使わない方が多額の治療費を請求できる」といった理由から、交通事故では健康保険を使わない方針をとっているところもあります。

こうした病院では説得をしても健康保険が使えない可能性が高いので、別の病院を探してみましょう。
どうしてもその病院で健康保険を使って治療を受けたい場合は、弁護士に相談してください。

健康保険が使えないケースについては、次に解説していくので続けてご確認ください。

交通事故で健康保険が使えないケースもある

仕事中の事故|労災保険が優先される

通勤中・業務中の交通事故で「労災事故」にあたる場合は、労災保険の方が優先的に適用されるため、健康保険は基本的に使えません。

ただし、まだ労災と認定されないうちは、健康保険を一時的に利用できます。しかしその事故が「労災認定」されたなら、後日、健康保険から労災保険への切り替えが必要です。

合わせて、以下の点にも注意してください。

  • 労災認定された交通事故の治療でも、労災指定の病院でなければ労災保険は使えない
  • 上記の場合、健康保険も使えないので、治療費は全額被害者側で立て替えることになる

労災保険に関しては『通勤中の交通事故には労災保険を使おう!自賠責との関係や慰謝料への影響を解説』で詳しく解説しているので、通勤・業務中に事故にあわれた場合は確認してみてください。

被害者の故意・法令違反による交通事故

交通事故の被害者であっても、故意に事故を起こした場合には健康保険による治療は受けられません。
また、無免許運転や飲酒運転といった法令違反をした状態で起こった事故であっても、健康保険は使用不可です。

交通事故で健康保険を使うメリット

治療費の立て替え額を抑えられる

交通事故の治療費は、多くの場合、治療と並行して相手方任意保険会社が病院に直接支払ってくれます。これが「任意一括対応」です。

しかし、加害者が任意保険に入っていない場合や治療中に治療費支払いを打ち切られた場合には、一旦被害者自身が治療費を支払っておき、あとから加害者に請求することになります。

治療費支払いの流れ(任意一括対応)

※任意一括対応してもらえない場合は、加害者側で一旦治療費を立て替える

この場合、自由診療扱いだと被害者が一時的とはいえ治療費を10割負担することになりますが、健康保険を使えば1割~3割負担で済みます。

健康保険を使った場合の治療費の自己負担分

就学前2割
就学後~70歳未満3割
70歳~74歳2割
75歳以上1割

70歳以上の負担割合については、所得が高額(現役並みの所得)である場合は3割負担

一時的にすべての治療費を被害者が負担するとなると、受けたい治療も資力の問題で受けられないことがあります。
しかし、健康保険を使えば自己負担額が大幅に減るので、費用を気にせず治療を受けやすくなるのです。

交通事故の治療費打ち切りへの対処法は、関連記事『交通事故の治療費打ち切りとは?延長交渉や治療の続け方を解説』でも解説しています。治療費が打ち切られてしまう理由や打ち切り決定後の注意点について知っておくと安心です。

過失相殺で生じる治療費の自己負担も減らせる

交通事故では、被害者と加害者それぞれにどれくらい過失があるかを示す「過失割合」が決められます。
そして被害者側に過失割合が付くと、その割合分、加害者側から支払われる治療費や慰謝料といった示談金が減額されてしまいます。これが「過失相殺」です。

過失相殺が適用された場合、治療費の全額請求はできず、減額分は被害者側の自己負担となってしまいます。

しかし、健康保険を使えば、たとえ過失相殺が適用されたとしても自己負担しなければならない金額が減ります。

治療費用が200万円、被害者の過失割合が2割、健康保険による自己負担が3割とした場合における、健康保険を利用した場合とそうでない場合の治療費や自己負担額の違いは、以下の通りです。

健康保険なし健康保険利用
治療費用200万200万×0.3=60万*
加害者への請求額200万×0.8=160万**60万×0.8=48万**
被害者の自己負担額200万-160万=40万60万-48万=12万

*健康保険利用により治療費負担額は3割になる
**被害者側の過失は2割なので、請求できる金額は2割減、つまり8割になる

なお、健康保険は治療費についてしか使えませんが、人身傷害保険なら治療費以外の費目についても、過失割合を考慮しない金額を保険金として受け取れます。

人身傷害保険について詳しくは『人身傷害保険ってどんな保険なの?慰謝料も受け取れる保険について解説』をご覧ください。

過失割合は事故発生時の状況をもとに算定されますが、加害者側の保険会社は少しでも過失相殺を大きくするため、被害者側の過失割合を多めに見積もることがあります。

よって、事前に弁護士に相談し、正しい過失割合を確認しておくことが重要です。

健康保険の高額療養費制度も使えるようになる

健康保険には、「高額療養費制度」というものがあります。
高額療養費制度とは、1か月間の治療費や入院費が年齢や収入から算出した自己負担上限額を超えた場合、その超過分が支給される制度です。
高額になってしまった医療費の一部が後から返ってくるのです。

健康保険を使えば、この高額療養費制度も使えるようになるので、重傷を負った場合でも治療費立て替えの不安を軽減できます。

なお、一時的にでも高額な医療費を自己負担する余裕がないという場合は、加入している保険組合に申請して「限度額適用認定証」を発行してもらってください。

病院窓口で「限度額適用認定証」を保険証とともに提示すれば、はじめから高額医療費制度における自己負担上限金額までしか請求されません。

重傷事故のポイント

重傷を負った交通事故の場合、加害者側に請求できる費目や金額が多くなるので、その分示談交渉でもめやすくなります。
また、後遺症が残った場合には後遺障害関連の費目の有無・金額を左右する「後遺障害認定」も必要になってきます。

示談交渉も後遺障害認定も専門知識を踏まえた対策が重要なので、今後の対応や注意点などに関して一度弁護士に話を聞いてみることをおすすめします。

自賠責保険との併用でメリットがさらに大きくなる

交通事故で健康保険を使う場合には、合わせて加害者側の自賠責保険に対する「被害者請求」もおこなうとよりメリットが大きくなります。

被害者請求

加害者側の自賠責保険に対して、被害者が直接損害賠償請求すること。
交通事故の損害倍書金は加害者側の自賠責保険・任意保険から支払われるが、多くの場合、すべてまとめて加害者側の任意保険から示談成立後に支払われる。

しかし、被害者請求すれば、加害者側の自賠責保険の支払い分のみ示談成立前に受け取れる。

具体的なメリットを3つ見ていきましょう。

(1)健康保険でもカバーしきれない金額の早期回収ができる

すでに解説した通り、健康保険を使えば病院窓口で被害者が立て替える治療費は1割~3割におさえられます。しかし、逆に言えば治療費の1割~3割は被害者側で一旦支払わなければなりません。

一旦支払った治療費は通常なら示談成立後に加害者側から支払われますが、被害者請求をすれば、示談成立前に立て替えた治療費を回収できます。

つまり、健康保険を利用するだけでなく、合わせて被害者請求もすれば、被害者側の治療費立て替えの負担が一層軽くなるのです。

(2)自賠責保険の支払い上限額に達しにくくなる

治療費の立て替え負担を減らしたい場合、健康保険を使わず自賠責保険への被害者請求のみをおこない、早期に治療費を全額回収することも可能です。

ただし、加害者側の自賠責保険に請求できる治療費は、入通院慰謝料や休業損害と合わせて120万円までです。
治療費と合わせてほかの費目も請求したり、治療費が高額になったりして請求額が120万円に達してしまうと、それ以上の金額は示談成立後でないと回収できないのです。

しかし、健康保険も合わせて使えば、加害者側の自賠責保険に請求する治療費は1割~3割におさえられるので、上限額に達してしまう心配が少なくなります。

なお、自賠責保険への被害者請求では他にも後遺障害分、死亡分の費目を請求できますが、それぞれに上限額が設けられています。
詳しくは『自賠責保険から慰謝料はいくらもらえる?慰謝料を早くもらう方法と支払い限度額』をご確認ください。

(3)加害者の支払いが遅れても未回収額が少なくて済む

すでに解説した通り、治療費を含む交通事故の損害賠償金は、基本的に加害者が加入する自賠責保険と任意保険から支払われます。

しかし、強制加入の自賠責保険とは違い、任意保険への加入は任意です。
もし加害者が任意保険に入っていなければ、本来任意保険から支払われるはずの金額は加害者本人に支払ってもらわなければなりません。

任意の自動車保険と自賠責保険の関係

この場合、加害者がの資力次第では支払いが分割になったり踏み倒されたりして回収が遅れる可能性がありますが、健康保険を利用するとともに加害者側の自賠責保険に被害者請求すれば、未回収額が少なく済みます。

任意保険未加入の加害者からの支払いが遅れた場合の未回収額

  • 健康保険を使った場合(被害者請求と健康保険を利用)
    損害賠償金全体の金額-(自賠責保険からの支払い分+健康保険でまかなった治療費)
  • 健康保険を使わなかった場合(被害者請求のみ)
    損害賠償金全体の金額-自賠責保険からの支払い分

具体例で詳しく理解

以下のケースで加害者が任意保険未加入だった場合の未回収額を考えてみます。

  • 被害者50歳
  • 傷害分の損害賠償金190万円(治療費:60万円、入通院慰謝料:80万円、休業損害:50万円)
    ※自賠責保険の支払い上限額は、傷害分(治療費・入通院慰謝・休業損害など)で120万円

加害者が任意保険未加入の場合

  • 健康保険を使わなかった場合
    190万円のうち120万円は相手方自賠責保険から支払われるので、加害者本人には70万円支払ってもらわなければなりません。
    つまり、70万円分は回収までに時間がかかる可能性があります。
  • 健康保険を使った場合
    治療費は3割負担の18万円となるので、被害者が回収すべき傷害分の費目は合計で148万円です。
    相手方自賠責保険からは120万円支払われるので、加害者本人に支払ってもらう金額は28万円になります。
    健康保険を使わなかった場合より、すぐに回収できない恐れがある金額が42万円も減る*のです。

*健康保険から支払われた保険給付は、別途健康保険から加害者に求償されます。

なお、加害者が任意保険未加入(無保険)の場合には、賠償金の支払いを踏み倒される、示談交渉に応じてもらえないなどのリスクに備える必要があります。

具体的な対策方法は以下の関連記事からご確認ください。

関連記事

交通事故の治療に健康保険を使うデメリット

診療の幅が保険診療の範囲に制限される

健康保険を使う保険診療は、自由診療に比べて受けられる診療の幅に制限があるので、健康保険の範囲内で治療をしようと思うと、診療の幅が狭まってしまう可能性があります。

具体的には、使用できる薬剤の種類や量、歯を損傷した場合の歯列矯正、リハビリを受けられる回数などについて、制限が生じることがあります。

また、先進医療や日本では認可が降りていない新薬などの利用も、健康保険を使っての治療ではできません。

とくに、重傷の場合は保険適用外の治療も視野に入ってくる可能性があります。
無理に健康保険を適用できる治療を選ぶのではなく、必要な治療や身体のことを考えて、しっかり医師と相談したうえで判断することが大切です。

健康保険に関する疑問は弁護士に相談しよう

健康保険に関するお悩み・示談金増額は弁護士にお任せ

交通事故で健康保険を使うことに関して何らかのトラブルや悩みに遭遇した場合は、交通事故に知見のある弁護士にご相談ください。

健康保険を使うことを病院に拒否された場合や、加入している保険者に健康保険の適用を断られた場合などは、弁護士に依頼すれば本人に代わって病院や保険者と交渉してくれます。

また、交通事故の治療後は示談交渉や後遺障害認定の手続きなどをしなければなりませんが、専門知識や経験がなければ満足のいく結果が得られにくいのが実情です。

治療終了後のことも見据えて、何か不安がある場合は一度弁護士に話し合を聞いてみることをおすすめします。

弁護士に依頼するメリットは、『交通事故を弁護士に依頼するメリット』でより詳しく解説しています。

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