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交通事故で健康保険は使える!手続きや健康保険のメリット・使うべきケースを解説

更新日:

新たに改正民法が施行されました。交通事故の損害賠償請求権に関するルールに変更があります。

病気や怪我などで医療機関を受診した場合は、一般に医療保険として健康保険を使いますが、交通事故の被害者になって負傷した場合は、健康保険を使えるのでしょうか。

まず、交通事故で負ったケガでも健康保険は使用できるのでご安心ください

たしかに一部で健康保険を使えないケースも存在しますが、基本的に交通事故の治療に健康保険は使えると思っておきましょう。むしろ、被害者にとっては健康保険を使うメリットの方が大きいです。

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交通事故でも健康保険は使える

交通事故の治療に健康保険を使うには、いくつかの手続きが必要です。具体的な手続きの流れと、病院で「健康保険は使えない」と言われた時の対応を知っておいてください。

交通事故で健康保険利用への切り替え手続き

交通事故で負傷して健康保険を使うには、「第三者行為による傷病届」を保険者である健康保険組合や、健康保険協会へ提出しましょう。全国健康保険協会の場合、書式はこちらでダウンロードできます。

そのほか次のような書類が必要です。

書類概要
負傷原因報告書いつ・どこで・何をしていて負傷したのかを記載する
事故発生状況報告書事故の詳細、道路図、車の進行方向などを図や文章で示す
損害賠償金納付確約書・念書加害者側が記載する書類、署名を拒否された場合はその旨を記載
同意書全国健康保険協会が加害者側の保険会社に被害者の医療費明細書を提示することへの同意書
交通事故証明書交通事故の発生を示す書類で、自動車安全運転センター事務所で発行される

交通事故証明書の具体的な入手方法については『交通事故証明書は何に使う?記載内容は?申請方法を知れば被害者でも入手可能』の記事で確認可能です。
交通事故証明書が物件事故扱いとなっている場合は、人身事故証明書収入不能理由書が、交通事故証明書の入手ができない場合は、交通事故証明書入手不能理由書の提出が必要となります。

健康保険利用とするための切り替え手続きを行うのであれば、その旨をすみやかに保険者に伝えることが大切です。正式な手続きに着手する前であっても、電話ですぐに連絡しておきましょう。
保険者に伝える前に加害者との示談に合意してしまうと、示談の内容に拘束されて健康保険が使えなくなる可能性があります。

病院の窓口で拒否された時の対応

交通事故で健康保険を使おうとすると、病院の窓口で「交通事故なので健康保険は使えません」と言われてしまうこともあるでしょう。その理由は次のようなものが考えられます。

  • 手続きに慣れておらず制度を知らない
  • 制度を知っているが面倒なので使いたくない
  • 保険を使わないほうが多額の治療費を請求できる

病院から拒否される理由は様々ですが、保険診療を行っている病院であれば健康保険を使うことはできるので、拒否されても諦める必要はありません。

窓口で拒否された場合は、「第三者行為による傷病の届け出の手続きをしています」と伝えれば、健康保険の使用を認めてくれるのが一般的です。

どうしても保険診療を認めてくれない場合は他の病院に切り替えるか、交通事故に知見のある弁護士に相談して交渉を依頼しましょう。

交通事故で健康保険を使うメリット

交通事故で健康保険を使うかどうかは被害者の自由であり、必ず使わなければならないわけではありません。加害者の保険会社から健康保険を使うように要請された場合も、使う義務はないので誤解しないようにしましょう。

ただし、健康保険を使うほうが、被害者にとってのメリットは大きいです。どんなメリットがあるのかを説明します。

被害者の自己負担額が軽減する

交通事故において被害者に過失があるケースで健康保険を使うと、被害者の自己負担額を軽減することが可能です。
交通事故の被害者にも過失がある場合は、被害者が受け取れる損害賠償の金額は過失相殺により減額されます。

過失相殺の例

たとえば、損害の総額が200万円で、加害者の過失が8割で被害者の過失が2割の場合、被害者が受け取れる金額は160万円となります。
40万円は被害者が自己負担する必要があるのです。

過失相殺によって被害者が損害の何割かを自己負担しなければならない場合、治療費が高くなるとそれだけ被害者の自己負担も増えます。

しかし、健康保険を使用すると治療費の自己負担額は原則として3割にすることが可能です。
そのため、被害者にも過失がある場合は、健康保険を使って保険診療にすると、自己負担しなければならない金額を低く抑えることにつながります。

治療費用が200万円、被害者の過失割合が2割、健康保険による自己負担が3割とした場合における、健康保険を利用した場合とそうでない場合の治療費や自己負担額の違いは、以下の通りです。

健康保険なし健康保険利用
治療費用200万200万×0.3=60万
加害者への請求額200万×0.2=160万60万×0.2=48万
被害者の自己負担額200万-160万=40万60万-48万=12万

賠償金額が増加することがある

交通事故の加害者が自動車の任意保険に加入していない場合、治療に健康保険を使う必要性が高いといえるでしょう。

被害者に過失がなく加害者の過失が10割の場合、加害者が自動車の任意保険に加入していれば、加害者の保険会社が治療費を全額負担するのが通常です。

ところが、加害者が任意保険に加入していない場合は、加害者が使える保険は自賠責保険のみです。自賠責保険は被害者が最低限の補償を受けられるための保険であり、傷害の場合は最大でも120万円までしか請求できません。

たとえば、交通事故の負傷の治療費として150万円かかった場合、被害者に過失がなかったとしても、自賠責保険から支払われるのは限度額の120万円だけです。残り30万円は加害者本人に請求しますが、加害者に資力がない場合は請求しても支払いは期待できず、実質的に被害者が自己負担しなければなりません。

加害者が任意保険に加入していない場合、治療に健康保険を使用すれば、自己負担の金額を低く抑えることにつながります。

また、自賠責保険の限度額の範囲で治療費以外の損害を適切に受けとるためにも有効です。たとえば治療費として130万円かかる場合、そのままでは自賠責保険の限度額の120万円をオーバーしてしまいますが、健康保険を使用すれば金額を3割の39万円に抑えることが可能です。

保険を使って治療費にかかる金額を39万円にすれば、自賠責保険の限度額として81万円が残ります。残りの81万円は、治療費以外の慰謝料や休業損害、通院交通費の原資となるのです。

自賠責保険に対してどのような請求が可能であるのかについては『自賠責保険から慰謝料はいくらもらえる?慰謝料を早くもらう方法と支払い限度額』の記事をご覧ください。

加害者が任意保険に加入していない場合、示談交渉がスムーズに進まなかったり、慰謝料の請求先に迷うケースが出てくるでしょう。加害者が任意保険に入っていない状態のことを、無保険ともいいます。

無保険の相手への対処については、関連記事『事故相手が無保険ならどうする?交通事故の慰謝料請求6つの対応』をお役立てください。

治療費の打ち切りに対処しやすくなる

加害者が任意保険に加入している場合は、加害者側の保険会社が治療費を代わりに支払ってくれることが多いでしょう。
しかし、治療を続けているのに、加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診され、場合によっては一方的に打ち切られてしまうこともあります。

治療費が打ち切られた後でも治療を続けることは可能ですが、被害者自身で治療費を支払わねばなりません。自由診療で全額支払っていては、被害者の生活を圧迫してしまうことになるでしょう。健康保険を使った保険診療であれば3割負担で済みます。

治療費打ち切り後に被害者が立て替えて支払った治療費は、後々の示談交渉や裁判を通して請求可能です。
ただし、加害者側の保険会社は「打ち切り」を宣言したことから、簡単には認めてくれない可能性があります。

かならず病院の領収書を保管するとともに、万一全額が戻ってこないことも想定して、健康保険の利用が望ましいです。

交通事故の治療打ち切りへの対処法は、関連記事『交通事故の治療費打ち切り|延長や自費治療の選択と保険会社への対処法』でも解説しています。治療費が打ち切られてしまう理由や打ち切り決定後の注意点について知っておくと安心です。

交通事故の治療に健康保険を使うデメリット

診療の幅が狭まる可能性がある点に注意

交通事故で健康保険を使う場合、受けられる診療の幅が狭まる可能性がある点には注意しましょう。

健康保険を使う保険診療は、自由診療に比べて受けられる診療の幅に制限があります。具体的には、使用できる薬剤の種類や量、歯を損傷した場合の歯列矯正、リハビリを受けられる回数などです。

また、自由診療は保険診療では受けられない先進医療や、日本では認可が降りていない新薬なども利用できる場合があります。

軽症の場合は保険診療であっても一般に問題はありません。しかし、重症の場合は自由診療であれば治療の選択肢の幅が広がり、早期の治療や完治につながる可能性があります。

もっとも、保険診療で十分か、自由診療を検討すべきかは負傷の内容や程度によって異なるため、単に自由診療のほうが優れていると考えるのではなく、主治医と十分に相談したうえで最適な方法を決定することが大切です。

健康保険の利用には事務手続きが必要

交通事故の治療に健康保険を使うなら、「第三者行為による傷病届」を出すという事務手続きがかかります。

事故にあった被害者にとって治療をしながら書類を作成するのは手間がかかることですが、メリットが多数あるので、この手間を惜しむべきではありません。

交通事故の治療に健康保険を使えないケース

仕事中の交通事故

交通事故といっても、仕事中の事故は「労災事故」のひとつになります。労災を補償するのは労災保険であり、労災保険の給付対象となるので、健康保険は基本的に使えません。

まだ労災と認定されないうちは、健康保険を一時的に利用できます。しかしその事故が「労災認定」されたなら、健康保険から労災保険への切り替えが必要です。

労災保険のメリットとして、被害者の過失が加味されないというものがあります。
加害者側の保険会社から支払われる治療費や慰謝料は、過失に応じて減額されます。労災保険では故意に事故を起こしたり、酩酊状態であったなどの重過失でない限り、被害者の過失に関係なく給付を受けられるのです。

仕事中や通勤中の交通事故については、関連記事『通勤中の交通事故には労災保険を使おう!自賠責との関係や慰謝料への影響』をお読みください。

被害者に故意に交通事故を起こした

交通事故の被害者であっても、故意に事故を起こした場合には健康保険による治療は受けられません。
また、無免許運転や飲酒運転といった法令違反をした状態で起こった事故であっても、健康保険は使用不可です。

被害者であっても健康保険を使えないケースがあるので注意しましょう。

自動車事故においてどのような保険が利用可能であり、どのような場合に利用が制限されるかについては『交通事故で使える保険|健康保険や自動車保険等の違いと保険金支払いまでの流れ』の記事をご覧ください。

健康保険に関する疑問は弁護士に相談しよう

交通事故で健康保険を使うことに関して何らかのトラブルや悩みに遭遇した場合は、交通事故に知見のある弁護士に相談するのがおすすめです。

健康保険を使うことを病院に拒否された場合や、加入している保険者に健康保険の適用を断られた場合などは、弁護士に依頼すれば本人に代わって病院や保険者と交渉してくれます。

弁護士であれば、法律や制度に基づいて権利を的確に主張できるので、本人には拒否していた病院や保険者も主張を認めやすいのです。

弁護士に依頼するメリットは、慰謝料の増額交渉や示談交渉のストレスからの解放など多数あります。関連記事『交通事故を弁護士に依頼するメリット』も参考に、弁護士への相談・依頼を検討してみてください。

まとめ

交通事故で負傷した場合でも、保険者に対して「第三者行為による傷病届」の手続きをすれば、健康保険を使って治療を受けることが可能です。

健康保険を使うかどうかは被害者の自由ですが、事故について被害者に過失がある場合や、加害者が任意保険に加入していない場合などは、被害者の負担を減らすために健康保険を使う必要性が高くなります。

健康保険を使う場合の注意点として、保険診療は自由診療と比べて診療の幅が狭まる可能性があるので、重症の場合などは主治医とよく相談するなどして適切な治療方法を検討しましょう。

代表弁護士岡野武志

監修者


アトム法律事務所

代表弁護士岡野武志

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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験(旧61期)に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。現在は「刑事事件」「交通事故」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。

保有資格

士業:弁護士(第二東京弁護士会所属:登録番号37890)、税理士

学位:Master of Law(LL.M. Programs)修了

英語:TOEIC925点

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