症状固定は誰が決める？タイミングの重要性や保険会社の催促への対処法
交通事故後の治療において、症状固定を誰が決めるかというと、基本的には主治医です。
ただし、主治医が独断で決めるわけではなく、患者である被害者の話も聞きながらの判断になるでしょう。
加害者側の保険会社から「そろそろ症状固定です」と言われることもありますが、保険会社には症状固定のタイミングは決められません。
保険会社からの打診を受けて不適切なタイミングで症状固定としてしまうと、ケガに悪影響があるだけでなく、慰謝料・損害賠償金の面でも不利益が生じるでしょう。
この記事では、症状固定は誰が決めるのか、不適切なタイミングで症状固定となるとどうなるのか、保険会社から症状固定を催促されたらどうすべきかなどを解説します。
最後まで必要な治療をきちんと受け、十分な賠償請求ができるよう、最後までご確認ください。
目次
症状固定は誰が決める？
症状固定とは、これ以上治療を続けても、症状の回復が期待できない状態を指します。
では、症状固定の時期は誰が決めるのでしょうか。この点について解説します。
症状固定を決めるのは担当医師
症状固定の時期は、医師が決めます。
ただし、症状固定の判断要素には「患者の自覚症状」も含まれるため、正確には「医師と患者とが相談して症状固定を決める」ともいえるでしょう。
医師は治療経過や検査結果などから医学的に症状固定の時期を決めますが、実際に症状を感じているのは患者である交通事故被害者です。
症状固定の診断に疑問がある場合は、医師に症状を説明したり、セカンドオピニオンを受けたりしましょう。
- 主治医に症状を説明する
治療による効果を感じている場合は、まだ症状固定には早い可能性があります。主治医にその旨を伝えることで、症状固定の時期を再検討してもらえることがあるでしょう。 - セカンドオピニオンを受ける
医学的な知識や経験は、医師ごとに違います。他の医師に診てもらうことで、症状固定といえるかどうかを再評価してもらい、医学的な見解が異なれば、再検討の余地も生まれるでしょう。
保険会社に症状固定を決める権限はない
交通事故で治療を受けていると、加害者側の任意保険会社から、「〇月で症状固定とします」と言われることがあります。
しかし、保険会社に症状固定を決める権限はないので、従う必要はありません。
保険会社が症状固定の時期を決めてくるのは、早く症状固定になるほど被害者への支払額が少なく済むからです。
交通事故では、加害者側に治療費や入通院慰謝料、休業損害等を請求できます。しかし、これらは原則として症状固定までの時期が対象です。
そのため、症状固定を催促することで、被害者に対する支払額を少なくしようとしているのです。
不適切なタイミングで症状固定になるデメリットや、保険会社から症状固定を催促された場合の対処法については、本記事内で後ほど解説します。
症状固定の重要性｜不適切なタイミングだとどうなる？
加害者側の保険会社から症状固定を催促されるなどして不適切なタイミングで症状固定となると、以下のような不利益が生じる可能性があります。
- 症状固定後の治療費や休業損害は補償されない
- 入通院慰謝料が低額になる
- 後遺障害認定されにくくなる
それぞれについて解説します。
症状固定後の治療費や休業損害は補償されない
不適切なタイミングで症状固定となり治療を終了した場合、あとから「やはり痛む」「症状が悪化してきた」と感じ、治療を再開したくなる可能性があります。
しかし、症状固定以降に治療を受けても、治療費や休業損害（治療で仕事を休んだ場合に請求できる）を加害者側に請求できない可能性があります。
治療費や休業損害などは、原則として症状固定日までの分しか請求できないからです。
そのため、きちんと最後まで治療を受けたうえで、症状固定となることが重要です。
症状固定後であっても、「後遺症をこれ以上悪化させないためのリハビリ」などは費用を加害者側に請求できることがあります。
ただし、「最後まで十分に治療をしたものの残ってしまった後遺症のリハビリ」であることが条件となるケースが多く、結局は適切なタイミングでの症状固定が重要です。
入通院慰謝料が低額になる
不適切なタイミングで症状固定になると、入通院慰謝料が低額になります。
入通院慰謝料は、原則として症状固定までの治療期間に応じて金額が決まるからです。
たとえば、むちうちで5ヶ月または6ヶ月で症状固定した場合を考えてみましょう。（弁護士基準）
| 症状固定の時期 | 慰謝料 |
|---|---|
| 1ヶ月で症状固定（参考） | 19万円 |
| 5ヶ月で症状固定 | 79万円 |
| 6ヶ月で症状固定 | 89万円 |
通院が5ヶ月なのか6ヶ月なのかによって、入通院慰謝料は10万円も変わります。
後遺障害認定されにくくなる
症状固定と診断され、後遺症が残った場合、次は後遺障害認定を受けます。
後遺障害等級が認定されれば、等級に応じた後遺障害慰謝料・逸失利益を請求できるようになるからです。
しかし、十分な治療を受けず、不適切なタイミングで症状固定になっていると、審査に通らず後遺障害認定されない可能性が高くなります。
つまり、後遺症が残っても、それに対する補償を受けられないということです。
後遺障害慰謝料は、最も低い14級のものでも110万円です。（弁護士基準の場合）
| 等級 | 後遺障害慰謝料 |
|---|---|
| 1級 | 2,800万円 |
| 2級 | 2,370万円 |
| 3級 | 1,990万円 |
| （略） | （略） |
| 12級 | 290万円 |
| 13級 | 180万円 |
| 14級 | 110万円 |
先述の通り入通院慰謝料が低額になり、さらに100万円以上の後遺障害慰謝料も請求できないとなると、損害賠償金への影響は非常に大きいと言えるでしょう。
保険会社から症状固定を催促されたらどうする？
加害者側の保険会社から症状固定を催促されたら、以下のように対処しましょう。
保険会社への対処法
- 医療照会をしているか確認する
- 医師の意見書や検査結果などを提示して、治療が必要であることを伝える
- 状況によっては、弁護士に相談して交渉代理をしてもらう
まずは、加害者側の保険会社が医療照会をしたうえで症状固定を催促しているのか、確認しましょう。
医療照会とは、保険会社が被害者の主治医に治療の経過や検査結果などを問い合わせることです。
もし医療照会をせずに症状固定を催促してきているなら、医学的根拠のない催促ということになるため、治療継続を訴えやすくなるでしょう。
また、保険会社に治療継続の必要性を訴える場合は、自覚症状のみを訴えても聞き入れられないことが多いです。
医師の意見書や検査結果など、医学的根拠を提示してまだ治療が必要であることを伝えましょう。
治療継続の必要性を訴える交渉は、弁護士を挟むことでスムーズに進むこともあります。
どのように交渉したらよいのかわからない、被害者側の主張を聞き入れてもらえないという場合は、弁護士にご相談ください。
関連記事
交通事故で治療費打ち切りの連絡が保険会社から来た！阻止するための対応方法
症状固定後は後遺障害認定を受ける
後遺症が残り、医師から症状固定を診断されるだけでは、後遺障害関連の慰謝料・賠償金は請求できません。
後遺障害関連の費目を請求するには、審査機関による審査を受け、後遺障害認定してもらう必要があります。
後遺障害認定の審査は、基本的に書類審査です。申請方法には以下の2パターンがあります。
- 事前認定
加害者側の任意保険会社を介した申請方法。
被害者が後遺障害診断書を任意保険会社に提出すると、残りの書類はすべて揃えて審査機関に出してもらえる。 - 被害者請求
加害者側の自賠責保険会社を介した申請方法。
被害者がすべての書類をそろえて自賠責保険会社に提出すると、審査機関に出してもらえる。
審査対策がしやすくお勧めなのは、被害者請求です。
被害者がすべての書類に関与できるので、内容の確認・修正や追加書類の添付がしやすく、審査機関に症状のことを正確に伝えやすくなります。
後遺障害認定の申請方法について詳しくは、『症状固定とは？時期や症状固定と言われたらすべき後遺障害認定と示談』をご覧ください。
症状固定についてよくある質問
続いて、症状固定に関してよくある質問にお答えします。
Q. 医師が「保険会社が言ってきたから症状固定」と言ってきたら？
まだ治療が必要だと感じていることに加え、「加害者側の保険会社からの治療費が打ち切られても、被害者が治療費を支払う」ことを伝えましょう。
「保険会社が言ってきたから」という理由で医師が症状固定と判断する場合、それは「後遺症が残ったから」というよりも「治療費を払ってもらえる保証がないから」である可能性があります。
交通事故では、加害者側の任意保険会社が病院に直接治療費を支払うケースも多いです。
しかし、保険会社が症状固定を催促してくる場合、それに伴い治療費の支払いも打ち切られることがあるのです。
医師はこのことを懸念している可能性があるでしょう。
しかし、治療費を打ち切られた後でも、被害者が費用を立て替えながら治療を継続することは可能です。治療の必要性が認めれれば、あとから立て替え分を加害者側に請求できます。
本当に立て替えた分を回収できるのか不安な場合は、弁護士に相談してみることもお勧めです。不適切なタイミングで症状固定になり不利益を被らないためにも、正しく対応していきましょう。
Q. 医師が症状固定にしてくれない場合は？
これ以上治療を続けても効果を感じられそうにない旨を医師に伝え、「後遺障害申請をしたいから症状固定としてほしい」「具体的に何月頃に症状固定となる見込みか」を尋ねてみましょう。
一部の医師は、症状固定時期について「不明」「事故から2年後」といったような曖昧な回答をしてくることがあります。
もちろんその回答が医学的な判断に基づいているのであれば、医師の判断を重視するべきです。
しかし、症状の変化を実際に感じているのは患者である被害者自身であり、医師の判断が絶対とは限りません。
患者の自覚症状も症状固定を判断する1つの材料なので、医師としっかりコミュニケーションをとり、納得いくタイミングで症状固定になるようにしましょう。
Q. 症状固定後でも通院・リハビリしたい場合は？
治療費が自己負担となるおそれがある、ということを前提に、通院自体は続けて問題ありません。
自己負担を抑えるため、可能であれば健康保険で通院するのがよいでしょう。
労災であれば、症状固定後の治療について「療養補償給付」の対応があるケースもあります。
いずれの場合であっても、通院にかかった診療費の領収書などは保管しておくようにしましょう。
Q. 症状固定の目安時期は？
症状固定の目安時期は、打撲で1ヶ月、むちうちで3ヶ月、骨折で6ヶ月と言われていますが、あくまでもケースバイケースです。
ケガの治療期間については、関連記事『交通事故の治療はいつまで？平均治療期間や勝手にやめるリスク、やめるタイミング』をご覧ください。
まとめ｜症状固定は「医師の判断」が基本。でも疑問があれば行動を
症状固定についてのまとめ
交通事故や労災でけがをして治療を続けていると、「そろそろ症状固定ですね」と医師や保険会社から言われることがあります。
そんなとき、「痛みが残っているのに本当に治療を終えて大丈夫？」「そもそも症状固定って誰がどうやって決めるの？」と不安や疑問を感じることもあるかもしれません。
症状固定かどうかは、主治医が医学的に判断して決めます。しかし、被害者の実際の症状を見ずに、「一般的にむち打ち症ならば4か月が限度だから」という一般論で症状固定を決めてしまう医師もいます。
症状固定は、交通事故や労災によるケガの治療において非常に重要なステップです。
ご自身が適切な賠償金を得るためには、日ごろからよく医師とコミュニケーションをとり、症状の理解を求めることが重要になるでしょう。
症状固定の決め方のポイント
- 症状固定は主に医師が判断するが、一方的な決定には注意
- 保険会社が症状固定を促してきても、自己判断せず医師に相談する
- 症状固定となったら、通院継続や後遺障害申請への備えが必要
- 不安があれば、弁護士への相談を検討する
症状固定で悩んだら弁護士にご相談を
症状固定は後遺障害申請における重要な判断ですが、被害者の方の立場ですと、本当にこの時期が症状固定でいいのか見極めることは困難です。
症状固定の時期次第で、受け取れる示談金額が数百万円以上変わってくるおそれもあります。
症状固定をめぐる判断に悩んだら、どうか一人で抱え込まず、専門家に相談して適切なサポートを受けるべきです。
ご不安がありましたら、まずは一度弁護士にご相談ください。
高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験（旧61期）に合格し、アトム法律事務所を創業。全国15拠点を構えるアトム法律グループの代表弁護士として、刑事事件・交通事故・離婚・相続の解決に注力している。
一方で「岡野タケシ弁護士」としてSNSでのニュースや法律問題解説を弁護士視点で配信している（YouTubeチャンネル登録者176万人、TikTokフォロワー数69万人、Xフォロワー数24万人）。
保有資格
士業：弁護士（第二東京弁護士会所属：登録番号37890）、税理士、弁理士
学位：Master of Law（LL.M. Programs）修了