症状固定後の治療費は請求できない？リハビリ通院で健康保険は使える？
交通事故で「症状固定」と診断されると、加害者側からの治療費支払いは打ち切られるのが原則です。
症状固定後も治療やリハビリを続けることは可能ですが、その治療費は被害者の自己負担となります。
ただし、判例では、後遺症の悪化を防ぐため、症状固定後の治療費用・リハビリ費用の請求が例外的に認められるケースもあります。
また、治療費が自己負担となる場合でも、健康保険へ切り替えてリハビリ通院を続けることは可能です。
本記事では、症状固定後の治療費用・リハビリ費用が原則自己負担となる理由、負担を軽減する方法、損をしないための金額交渉のポイントなどを解説します。
目次
症状固定後の治療費・リハビリ費用が原則自己負担となる理由
症状固定＝治療の必要性に乏しい
症状固定後の治療費用・リハビリ費用が原則自己負担となる理由を理解するには、まず症状固定とは何かを理解しておく必要があります。
症状固定とは、「怪我が完治・治癒せず、症状が残存しているものの、これ以上治療継続しても改善・回復が期待できない時期」に達したと医師が医学的に判断した状態のことです。
リハビリなどで一時的に症状が改善しても、少し時間が経つと治療効果が消えて、症状が戻ってしまう一進一退の状態となれば症状固定となります。
症状固定となるタイミングに明確な基準はなく、怪我の程度や治療内容により異なります。
たとえば、骨折の場合には骨癒合が得られたタイミングで症状固定と判断されるケースが多いですが、骨折が原因で骨折部付近の関節の可動域が狭まり、それについてのリハビリが必要な場合、リハビリが終了した時点を症状固定とするケースが多いです。
なお、症状別の一般的な症状固定時期の目安はあり、その目安は下記のとおりです。
- 打撲：1か月～3か月程度
- むち打ち症（頚椎捻挫）：6か月程度
- 骨折：6か月〜1年半程度
- 高次脳機能障害：1年～2年程度
症状固定とは何か、症状固定の意味をもっと詳しく知っておきたい方は関連記事『症状固定とは？』も参考にしてください。
交通事故で請求できるのは社会通念上相当な範囲の損害
交通事故被害者が、加害者側に賠償請求できるのは、「社会通念上相当な範囲の損害」に限られます。
症状固定とは治療効果が期待できない状態なので、症状固定後の治療の必要性は乏しいとされ、通常、「社会通念上相当な範囲の損害」とはいえないことが多いです。
そのため、症状固定後の治療費用・リハビリ費用は、加害者側に請求しても、支払いをしてもらえないのが原則です。
治療費は自己負担でも、通院は自由
もっとも、上記はあくまで症状固定後の治療・リハビリにかかる「費用」の請求が認められるかどうかの問題であり、症状固定後の治療・リハビリを継続するか中止するかは被害者自身の判断に委ねられています。
交通事故被害者が症状固定後も治療・リハビリが必要と判断して自費で病院や整骨院・接骨院に通院をすることは当然可能です。
症状固定後の治療費・リハビリ費用が請求可能なケース
上記のとおり、症状固定後の治療費・リハビリ費用の請求が認められないのは、加害者側に支払義務を負担させるのが社会通念上相当とは通常いえないからです。
そのため、症状固定後の治療費・リハビリ費用でも、その支出が社会通念上相当といえるケースであれば、加害者側への請求が認められます。
具体的には、下記のようなケースであれば、症状固定後の治療費・リハビリ費用が認められます。
- 治療・リハビリによって症状の悪化を防ぐ必要があるケース
- 植物状態など生命を維持する上で将来も継続的に治療費を支払う必要があるケース
- 症状固定後も強い身体的苦痛が残り、苦痛を軽減するために治療が必要なケース
ただし、上記のようなケースに該当することの証明は簡単ではなく、症状固定後の治療費用・リハビリ費用の支払いを巡っては、示談交渉でも難航する可能性が高く、裁判になることも十分考えられます。
症状固定後の治療費・リハビリ費用等の請求が認められた事案
ここからは、実際に症状固定後の治療費・リハビリ費用等の請求が認められた事案をいくつか紹介します。
症状固定後の治療費・リハビリ費用が認められた裁判例
東京地裁平成28年9月12日判決の事案では「整形外科医が必要性を認めるリハビリが症状固定診断日後にも行われたものであり、治療内容、期間等に照らし、本件事故との相当因果関係が認められる。」として、症状固定日以降の治療費について損害賠償請求を認めています。
症状固定後のリハビリ・通院交通費が認められた裁判例
横浜地裁令和3年2月24日判決の事案では「事故により歩行困難となったところ、持病の骨粗鬆症の影響などに照らせば、歩行可能な状態を維持するために症状固定後もリハビリを継続する必要があった」として、平均余命までのリハビリ等費用及び通院交通費の損害賠償請求を認めています。
将来マッサージ費用が認められた裁判例
名古屋地裁平成30年11月14日判決の事案では「事故による外傷の影響で、腹部膨満の症状が常にあり、腸のガス抜きのための他動的措置を定期的に行わなければ、著明な便秘に至り、腹部膨満および嘔吐を来してしまうとの診断がされていること、入院中実際に処置を受けていたことから、将来にわたり腹部のマッサージを受ける必要がある」として、将来マッサージ費用の損害賠償請求を認めています。
将来の手術費・付添費が認められた裁判例
さいたま地裁平成23年11月18日判決の事故による左大腿骨頭部骨折後に人工骨頭置換をした35歳の女性の事案で「人工骨頭の耐用年数は15年であるから将来3回の手術が必要」として、将来の手術費と付添費の損害賠償請求を認めています。
症状固定後のリハビリ期間中の休業補償が認められた労災の事案
症状固定後も腕のだるさや痛みが継続していたため、1か月に1回程度診察を受け、リハビリ治療を継続していたタクシー乗務員の事案で、労災は、「症状固定後のリハビリ治療によって症状が軽快したことから、監督署長の症状固定の認定は誤りである」として、症状固定後のリハビリ治療のために労働できなかった日の休業補償給付を不支給とした原処分を取り消しています。
症状固定後の治療・リハビリをした場合どうなる？
メリット
症状の悪化を防げる・症状が改善する可能性がある
症状固定後の治療・リハビリを続けた場合、症状の悪化を防げる・症状が改善する可能性があります。
先ほどお伝えのとおり、症状固定とは治療・リハビリを行っても症状の改善が期待できなくなった時期なので、症状固定後に治療・リハビリを受けても、症状が改善する可能性はないようにも思えます。
しかし、実際の交通事故の事案では、症状固定のタイミングについて主治医でなく、保険会社の意向が反映されているケースも多いです。また、症状の改善が期待できないというのは、それまでの治療経過を踏まえた判断であり、将来の話である以上、症状改善の可能性がないとはいえません。
そのため、症状固定後に治療・リハビリを続けた場合、症状が改善する可能性があるのがメリットの一つです。
受け取れる賠償金額が増額する可能性がある
症状固定後に治療・リハビリを続けた場合、受け取れる賠償金額が増額する可能性があります。
交通事故における入通院慰謝料額は、基本的に症状固定時までの治療期間から算出され、症状固定後のリハビリ期間は慰謝料額算定における考慮の対象外です。
もっとも、先ほどお伝えしたとおり最初の症状固定の判断が絶対的に正しいわけではなく、症状固定後の治療・リハビリにより明らかに症状が改善すれば、症状固定の時期が後ろ倒しになる可能性もあります。
その場合、自費で払っていた治療費を保険会社に請求できるだけではなく、慰謝料額の算定においても治療期間が延長されたものとして算出されるので、慰謝料額の増額が見込めることもあるでしょう。
また、後ほど詳しくお伝えするとおり、交通事故において受け取れる賠償金額は、後遺障害等級認定に大きく左右されるところ、後遺障害認定されず納得がいかない場合のために異議申し立てという手続きがあります。
その異議申し立てにおいて、症状固定後に治療・リハビリを続けていたという事実は、症状が残っている客観的証拠として有利に働く可能性があります。
デメリット（リスク）
症状固定後も治療・リハビリを受けるデメリットは、治療費・リハビリが自己負担となるリスクが高いという点です。
反対に言うと、自費になっても構わないのであれば、被害者自身の判断により改善傾向が無くなるまで症状固定後のリハビリに通うことは、純粋に治療目的で考えると望ましいかもしれません。
症状固定時・症状固定後の適切な対応
症状固定の判断は慎重に
症状固定のタイミングは基本的に医師が判断しますが、医師よりも先に相手方保険会社から症状固定の提案・打診をされるケースも多いです。
しかし、被害者が安易に自己判断して打診に応じると下記のような不利益が生じる可能性があります。
- 十分な治療の末に残った後遺症とは言えないとして後遺障害認定されない
- 治療期間が短くなる分、入通院慰謝料が少なくなる
後遺障害認定において治療期間は重視されており、具体的には、治療開始から症状固定までの治療期間が6ヶ月未満だと、後遺障害等級は認定されない傾向にあります。
特に、むち打ち症でMRIなどでは異常は認められず、自覚症状（しびれや痛みといった神経症状）しかないケースで後遺障害等級認定を目指すには、最短6か月以上の治療継続が大切なポイントになります。
交通事故で多いむちうちにおける後遺障害等級の認定基準は、関連記事の『むちうちの後遺症で後遺障害認定は難しい？』で詳しく解説しています。
また、事故後の長期リハビリにより治療費や入通院慰謝料が膨れ上がるのを避けるために、相手方保険会社が症状固定を打診してきている可能性もあるので、保険会社からの症状固定の打診には注意が必要です。
症状固定の時期は医師と弁護士に相談を
症状固定は、傷害分の損害を確定させるという意味があるので、症状固定以降は治療費や休業損害などの支払が受けられなくなるというデメリットが生じます。
一方で、症状固定を先延ばしにして治療を継続するとその分示談交渉の開始は先送りになるため、示談金も当分支払われず、損害賠償トラブルの当事者であり続けるとことになります。
症状固定を相手方保険会社に打診されたときは、治療や症状のことは医師へ、損害賠償のことは弁護士へとそれぞれの専門家に相談をして、一人で決めないようにしましょう。
保険会社から症状固定を打診されたときの対処法
相手方保険会社は病院に治療費を支払っているため、通院頻度や治療内容をおおかた把握できる立場にあります。また、医療照会をかけて直接医師に見解を確かめることも考えられるでしょう。
しかし、あくまで保険会社から言われただけで、治療を勝手にやめてはいけません。「症状別の平均的な治療期間を経過したので症状固定にならないとおかしい」「これ以降の治療費の支払いは打ち切る」などと言われても、医師が症状固定と判断するまでは治療を継続するべきです。
相手の保険会社から症状固定を打診された場合、まだ治療が必要なら以下のように対処しましょう。
- 医師に治療継続の必要性がある旨を診断書に記載してもらい、相手の保険会社に治療費打ち切りをしないよう求める
- 治療費打ち切り後、自費で治療を継続し、示談交渉時に立て替えた分を相手方に請求する
症状固定の時期は適切か、症状固定まで十分な治療がなされたのかという点は、後遺障害認定の結果にも影響しうる重要なポイントなので、お困りの場合は弁護士にご相談ください。
治療費打ち切りの連絡がきたときの対処法については下記の関連記事でより詳しく説明しています。
治療費打ち切りの関連記事
症状固定後の治療・リハビリには健康保険の利用を検討する
先ほどもお伝えしたとおり、症状固定後の治療費・リハビリ費用は基本的に自費となります。
そのため、症状固定後も治療・リハビリを続ける場合、被害者自身の自己負担額を抑えるため、症状固定前は自由診療で通院していた被害者の方は健康保険の利用を検討しましょう。
健康保険を利用するには、「第三者行為による傷病届」を保険組合に提出する必要があります。詳しい手続き方法は『交通事故で健康保険は使える！切り替え手続きや医療保険の併用まで弁護士が解説』をご覧ください。
ただし、健康保険を使ったリハビリでは、部位ごとに、所定の点数が算定できる日数の上限があるので注意が必要です。
注意点
労災保険から療養給付や療養費用補償を受けていた場合は、症状固定を迎えるとそれ以降は労災保険が適用されない可能性が高いです。
ただし、一定の条件を満たす場合には、症状固定後もアフターケア（診察や保健指導、検査など）を無料で受診することができます。
症状固定後は後遺障害等級認定申請をする
先ほどもお伝えしたとおり、症状固定は、傷害分（治療段階）の損害を確定させるという意味があり、症状固定以降は後遺障害分（治療終了後）の損害として補償されます。
もっとも、後遺障害分の損害賠償金である後遺障害慰謝料や逸失利益を請求するには、症状固定時点の症状（後遺症）について、後遺障害等級認定を受ける必要があります。
- 後遺障害慰謝料
後遺障害が残ることで生じる精神的苦痛に対する補償 - 逸失利益
後遺障害が労働能力に支障をきたすことで減ってしまう、生涯収入に対する補償
後遺障害慰謝料と逸失利益は示談金の中でも特に高額になりやすいため、後遺障害認定されれば示談金は大幅にアップするといえるでしょう。
具体的には、後遺障害等級のうちもっとも低い14級の後遺障害慰謝料の相場は32万円から110万円です。さらに逸失利益を加えると、後遺障害に対する損害賠償金はより高額になります。
重要ポイント
後遺障害等級14級の慰謝料相場は32万円から110万円と説明しました。同じ後遺障害等級であっても、弁護士が交渉するか、被害者本人が交渉するかで金額が変わる可能性があります。
具体的には、慰謝料額の算定基準は3つあり、自賠責保険の基準では、後遺障害14級の慰謝料は32万円です。また、相手方任意保険会社の基準でも32万円と同額もしくは少し上回る程度の金額の提示になる可能性が高いです。場合によっては、後遺障害慰謝料と逸失利益を同一の費目として、一見高く見えるような金額を見せてくる可能性もあるでしょう。
しかし、弁護士であれば、裁判所でも用いられる弁護士基準で算定し、後遺障害慰謝料だけで110万円、後遺障害逸失利益は別途請求として交渉します。弁護士が交渉することで、裁判になったら認めざるを得ない金額だと判断し、相手方も増額に応じてくれる可能性が高いのです。
このように、症状固定後に後遺障害等級認定を受けられたとしても、受け取れる金額には差が出てくる可能性があるので、交通事故の重傷者ほど弁護士に任せることが賢明です。
関連記事
後遺障害等級の認定の仕組み
後遺障害等級とは、症状固定後に残った「後遺障害」の重さを表す指標です。
損害保険料率算出機構の自賠責損害調査事務所が、中立的な立場で等級の審査を行います。
1級が一番重症で、14級まであります。等級認定を目指すには、それぞれの等級のポイントを押さえた申請が重要です。
後遺障害認定の仕組みの関連記事
症状固定後の後遺障害等級認定の手続きの流れ
後遺障害等級認定を受けるためには、後遺障害診断書をはじめとする必要書類を審査機関に提出して、審査を受けなければなりません。
後遺障害認定手続きの詳しい流れ・必要書類については、『交通事故で後遺障害を申請する｜認定までの手続きの流れ、必要書類を解説』の記事もあわせてお読みください。
症状固定後に後遺障害診断書を準備する
後遺障害診断書は医師に作成してもらう必要がありますが、症状固定が問題となる場合、下記のような理由で医師が後遺障害診断書の作成を拒否する場合があります。
- 完治させられなかったことを明記するのがはばかられる
- 後遺障害等級認定やその後の賠償請求に巻き込まれるのを防ぐため、医師や病院の方針で後遺障害診断書を書かないことになっている
- 忙しくて手が回らない
- 転院先の主治医であるため、受傷直後のケガの様子や転院前の治療についてわからない点が多い
特に、症状固定後の治療・リハビリを、症状固定前とは別の病院で受けていたケースでは、上記の問題に直面する可能性が高くなります。
上記の問題についての対処法を知りたい方は、関連記事『後遺障害診断書を医師が書いてくれない？その理由とトラブル対処法』を参考にしてください。
症状固定後の後遺障害申請の方法は2種類
後遺障害等級認定の申請方法には「事前認定」と「被害者請求」とがあり、申請を相手方任意保険会社が行うか、被害者が主体的に行うかという点に違いがあります。
| 事前認定 | 被害者請求 | |
|---|---|---|
| 手続き | 任意保険を通じて申請 | 被害者が申請 |
| 後遺障害診断書の準備 | 被害者 | 被害者 |
| 上記以外の申請書類の準備 | 任意保険会社 | 被害者 |
| 自賠責保険金の受領 | 任意保険会社との示談後 | 認定後すぐ |
| 意見書・カルテの提出 | できない | できる |
後遺障害認定では、「事前認定」による申請を選ぶことで、手間をかけずに手続きを進めることができます。
もっとも、事前認定では、相手方保険会社が被害者に有利となるよう資料を収集・提出してくれるわけではありません。
また、医師の意見書やカルテなどの資料を被害者側で任意に追加提出することもできないため、資料を補充して申請したい場合には、「被害者請求」による方法を選択する必要があります。
なお、事前認定・被害者請求のいずれの場合でも、後遺障害診断書は被害者側で準備します。
後遺障害認定の審査は、原則として提出書類のみをもとに行われるため、適切な等級認定を受けるためには、後遺障害診断書の記載内容が極めて重要です。
交通事故に強い弁護士は、医師と連携しながら診断書の内容を精査し、後遺障害の症状が適切に反映されるようサポートします。
後遺障害等級認定の結果に納得がいかない場合
事前認定の場合は相手の任意保険会社から、被害者請求の場合は相手の自賠責保険会社を通じて結果が被害者に通知されます。
想定より低い後遺障害等級だった場合や、そもそも後遺障害等級認定をされなかった（非該当の）場合など、結果に納得がいかない場合には異議申し立てという手続きを行うことも可能です。
ただし、後遺障害等級認定の結果に対して異議申し立てをする場合は、その分最終的な結果が出るまで時間がかかります。また異議申し立ての成功を目指して十分な準備も必要ですので、関連記事をご覧のうえ、弁護士への相談も検討してみてください。
後遺障害の異議申し立ての関連記事
症状固定後でも諦めない│賠償額・等級が変わった事例
こちらでは、過去にアトム法律事務所の弁護士が取り扱った交通事故の解決事例をご紹介します。
症状固定を覆し、自費通院で14級認定・約354万円回収した事例
Y字路で一時停止無視車両に衝突されむちうちを負った事例
信号のないY字路交差点で発生した自動車同士の事故。被害者はむちうちと診断され治療を続けていたが、相手方保険会社から治療費の打ち切りを受けた。その後、医師と相談し、症状固定の診断を見直したうえで、自費で通院を継続。後遺障害申請に必要な通院実績を確保したケース。
弁護活動の成果
自費通院により十分な通院日数（90日以上）を確保したうえで後遺障害を申請し、14級認定を獲得。
さらに紛争処理センターの手続きを経て、最終的に約354万円の賠償金を回収した。
年齢、職業
40～50代、会社員
傷病名
むちうち
後遺障害等級
14級
異議申立で等級アップに成功。約620万円増額した事例
信号無視の自転車と衝突し腰椎圧迫骨折等を負った事例
交差点での自転車同士の事故により、腰椎圧迫骨折や左肩腱板断裂を負ったケース。症状固定後、相手方から約529万円の示談提示を受けたが、その内容に疑問を感じて相談に至った。
弁護活動の成果
異議申立により後遺障害等級を11級から10級へ引き上げることに成功。
その結果、示談金額は提示額の約529万円から約1150万円まで増額した（約620万円の増額）。
年齢、職業
60～70代、その他
傷病名
腰椎圧迫骨折
後遺障害等級
10級
症状固定の時期がきたら弁護士に相談・依頼しよう
症状固定時・症状固定後の対応についてアドバイスがもらえる
症状固定のタイミングや症状固定後の適切な対応は非常に重要な問題ですが、実際の交通事故被害者が自分一人で上記の問題に対する対応を適切に判断していくことは困難です。
そのため、症状固定の時期がきたら、一度弁護士に相談することをおすすめします。弁護士であれば、お悩みに対し、具体的な事案に即した適切な対応方法のアドバイスをしてくれるからです。
また、弁護士に相談すれば、症状固定時の症状から後遺障害等級認定が期待できるかどうかについて、後遺障害等級の認定基準を踏まえたアドバイス（認定の可能性を高める検査など）も受けられます。
アトム法律事務所では電話やLINEから無料相談が可能です。
弁護士に依頼すれば後遺障害等級認定申請や示談交渉も任せられる
相談だけでなく、弁護士に依頼すれば、下記のようなメリットがあります。
- 手間がかかるという「被害者請求」のデメリットを回避できる
- 示談交渉で「弁護士基準」の慰謝料を得られる可能性がある
- 過失割合の問題などもスムーズに解決し、早期の示談成立が目指せる
弁護士に後遺障害認定の申請を依頼すれば、準備の手間を最小限におさえることができます。相談のみの場合よりも、さらに手厚いサポートを受けられるので、後遺障害の認定率アップも目指せます。
また、示談交渉で慰謝料を増額するためには弁護士基準での慰謝料請求も重要です。弁護士基準とは、過去の判例に基づく慰謝料の算定基準のことをいいます。
弁護士を立てなかった場合、慰謝料額は自賠責基準や任意保険基準の金額に近くなりますが、弁護士を立てれば適正な弁護士基準での金額獲得が期待できます。
なお、後遺障害認定後であっても示談成立前であれば増額交渉が間に合う可能性があるので、必ず示談成立前に弁護士へ相談してください。
弁護士費用の負担は軽減できる
委任契約を結ぶと、弁護士費用として着手金や成功報酬などが発生します。
しかし、自身の保険に弁護士費用特約が付いていれば、基本的に弁護士費用は保険会社に負担してもらえるため自己負担がありません。
弁護士費用特約が使えない場合でも、アトム法律事務所なら着手金が原則無料となります。
成功報酬はかかりますが、それを差引いても弁護士を立てた方が多くの示談金が手に入ることは多いので、まずは一度、お気軽にご相談ください。
費用に関する心配・不安についてもお答えいたします。
無料相談予約の窓口はこちら｜年中無休でつながります
アトム法律事務所では、電話やLINEでの無料相談窓口を提供しています。ご相談ひとつずつに一定の時間を取って相談対応していますので、まずはお早めに無料相談のご予約をお取りください。
よくある疑問
- 法律事務所に行かないと契約できない？
アトム法律事務所では、契約から解決時の示談金支払いまで、基本的には事務所へ足を運んでいただくことなく対応できます。
- 後遺障害認定の見通しを教えてもらえる？
後遺障害認定されるかどうか確定的なお話はできません。しかし、治療状況などを踏まえた今後の見通しをお話しできる場合はあります。
- 事故場所から遠い法律事務所でも大丈夫？
基本的には全国の交通事故に対応可能です。事故地から離れていても、様々な交通トラブルの起こりやすい都市にある法律事務所としてのノウハウを生かした解決を目指します。また、保険会社との交渉も電話がメインなので、交渉面での心配もいりません。
今後後遺障害の申請を考えている方、日常生活への復帰に注力したい方は、24時間365日対応している相談予約窓口にまずはお気軽にお問い合わせください。
高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験（旧61期）に合格し、アトム法律事務所を創業。全国15拠点を構えるアトム法律グループの代表弁護士として、刑事事件・交通事故・離婚・相続の解決に注力している。
一方で「岡野タケシ弁護士」としてSNSでのニュースや法律問題解説を弁護士視点で配信している（YouTubeチャンネル登録者176万人、TikTokフォロワー数69万人、Xフォロワー数24万人）。
保有資格
士業：弁護士（第二東京弁護士会所属：登録番号37890）、税理士、弁理士
学位：Master of Law（LL.M. Programs）修了