交通事故でも傷病手当はもらえる？制度の仕組み・申請手順・注意点を徹底解説
この記事でわかること
交通事故でケガをして仕事を休まざるを得ない状況で心配になるのが「生活費」や「収入の補償」です。
基本的に、交通事故の場合は事故相手の保険会社から休業損害を支払ってもらうことになりますが、示談交渉の進み具合によってはすぐに支払われないことも考えられます。
そんなとき、会社員や公務員であれば、健康保険から「傷病手当金」を受け取れる可能性があります。
ただし、傷病手当金と休業損害から満額受け取ることはできず、最終的には「損益相殺」が行われるため、注意が必要です。
本記事では、交通事故と傷病手当金の関係や申請の流れ、休業損害との違い・併用ルールなど、疑問点をわかりやすく解説します。ぜひ最後までご覧ください。
目次
傷病手当金とは？交通事故でも受給できる理由と条件
傷病手当金の制度概要（対象者・条件・支給内容）
傷病手当金とは、健康保険に加入している会社員や公務員などの被保険者が、業務外のケガや病気で働けなくなったときに収入の一部を受け取れる制度です。
傷病手当金の支給を受けるには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。
支給の4条件
- 業務外の負傷や病気であること（交通事故を含む）
- 仕事に就くことができないこと
- 連続3日間を含み4日以上、仕事に就けなかったこと
- 休業期間中は会社から給料が支払われていないこと
また、傷病手当金の支給額と期間は以下の通りです。
| 内容 | |
|---|---|
| 支給額 | 月額給与の約67％※ |
| 期間 | 支給開始日から通算1年6ヶ月まで支給 |
※直近12ヶ月の標準報酬月額の平均を基に、1日あたり標準報酬日額の2/3
詳しくは全国健康保険協会（協会けんぽ）の公式ページ「病気やケガで会社を休んだとき（傷病手当金）」をご確認ください。
交通事故でも傷病手当金は受け取れる？「第三者行為」とは？
労災に該当しない交通事故であれば、傷病手当金の支給対象になります。たとえば、通勤中や業務中ではない交通事故である限り、健康保険を使って治療が受けられたり、傷病手当金が支給されたりするのです。
ただし、交通事故によるケガは第三者（加害者）の行為で生じるものなので、「第三者行為」に分類される私傷病となります。第三者の存在が関係する第三者行為で傷病手当金を申請する場合、通常のケガや病気と異なり、手続きも異なるので注意してください。
申請の具体的な手続きについては本記事内「交通事故後の傷病手当金の申請フローと必要書類」で解説しています。
傷病手当金は休業損害と損益相殺される
交通事故で発生する休業損害とは、事故で働けなかった期間に失われた収入に対する補償で、加害者あるいは加害者が加入する保険会社から損害賠償金として支払われます。
一方、傷病手当金は、健康保険から支給される生活保障のための給付金です。
傷病手当金と休業損害はどちらも減収分に対する補償になるため、二重取りすることはできません。
言い換えると、休業損害と傷病手当金は併用できるものの、最終的な損害賠償額を算定する際には「損益相殺」が行われることになります。損益相殺とは、被害者が受け取った給付金などが損害の填補となる場合に、その分を損害賠償額から差し引くことです。
ただし、支給される傷病手当金の金額は、休業損害で請求できる金額よりも低くなるケースが多いので、不足分については休業損害を損害賠償請求していく必要があるでしょう。
この点については、本記事内「「傷病手当金」と「休業損害」はどっちが得？両方もらえる？」でより詳しく解説していきますので、引き続きご覧ください。
交通事故後の傷病手当金の申請フローと必要書類
ステップ（1）申請書類一式の準備と記入
傷病手当金の申請には、以下の書類が必要になります。
- 健康保険 傷病手当金支給申請書
- 第三者行為による傷病届（交通事故の場合は必須）
- その他必要に応じた資料
申請対象となる期間や、勤務先の名称、事故が起きた日付、受診日などは正確に記入しましょう。勤務先や医療機関にも記入してもらう欄があります。
ポイント
申請書類の書式は、全国健康保険協会（協会けんぽ）や健康保険組合の公式サイトからダウンロードできます。
記入の際の注意点も記載されているのでよく読んでおきましょう。参考に全国健康保険協会（協会けんぽ）の公式ページ「健康保険 傷病手当金支給申請書 記入の手引き」を紹介します。
ステップ（2）「第三者行為による傷病届」の提出
労災に該当しない交通事故で傷病手当金を支給申請する際、通常の傷病手当金支給申請書に加えて「第三者行為による傷病届」もあわせて提出する必要があります。
この届出の目的は、健康保険から支払われた医療費や給付金を「健康保険が加害者に請求」するための書類です。「第三者行為による傷病届」の主な記入内容は以下の通りです。
- 交通事故の日時・場所・状況
- 加害者の氏名・住所・連絡先・保険会社名（わからなければ警察の事故証明書から）
- 自身の症状・通院日・治療予定など
- 示談の有無（示談済みだと請求が難しくなる）
第三者行為による傷病届は協会けんぽや各健康保険組合のサイトで入手できます（例：全国健康保険協会（協会けんぽ）の公式ページ「第三者行為による傷病届」）。
傷病手当金の申請に限らず、交通事故で健康保険を使って治療を受ける場合、第三者行為による傷病届は欠かせない書類なので、下記の関連記事もあわせてご覧ください。
関連記事
第三者行為による傷病届のデメリットとは？提出前に知っておきたい注意点と対処法
ステップ（3）書類提出・審査・支給の流れ
すべての書類をそろえて協会に提出したら、健康保険側で審査がはじまります。支給が決定すれば、指定口座に傷病手当金が振り込まれる流れです。
傷病手当金が支給されるまでの目安は、「申請から約2～4週間程度」となります。
内容に不備があると支給が遅れる可能性がありますので、漏れなく丁寧に記入するようにしましょう。
書類の不備や遅延を防ぐための注意点
傷病手当金をきちんと受け取るためには、書類の不備や遅延を防いでおくことが必要です。
- 医師が「就労不能期間」を曖昧に書くと支給されないこともある
- 職場が非協力的だと申請が止まってしまう
- 第三者行為届の記入ミスで申請が「保留」になるケースもある
- 示談する前に申請を行う
不安がある場合は、交通事故に詳しい弁護士や社労士に相談するのがおすすめです。
加害者側と示談する前に申請しよう
交通事故の加害者とのやりとりで、保険会社から「示談を先にしましょう」と言われることがありますが、注意が必要です。
いったん示談書に署名してしまうと、「これ以上請求しません」という文言により、健康保険や傷病手当金の支給にも影響を及ぼす可能性があります。
示談前に必ず「第三者行為による傷病届」を健康保険に提出し、制度上の権利を確保しておきましょう。
「傷病手当金」と「休業損害」はどっちが得？両方もらえる？
すぐにわかる｜「傷病手当金」と「休業損害」の違い
まずは混同しやすい「傷病手当金」と「休業損害」の違いを表で整理しておきます。
| 項目 | 傷病手当金 | 休業損害 |
|---|---|---|
| 支払元 | 健康保険 | 加害者※通常は保険会社 |
| 要件 | 業務外の傷病で仕事を休まざるを得ない | 交通事故で収入を失ったこと |
| 支給額 | 原則：給与の約2/3（日給ベース） | 原則：現実の減収分全額 |
| 手続き | 申請書の提出 | 診断書や給与明細等に基づく示談交渉 |
いずれも交通事故で働けなくなったとき、収入の減少を補う補償ですが、それぞれの性質や支給元等が異なります。
「両方もらえる」って本当？二重取りにはならないの？
結論から言えば、傷病手当金と休業損害は併用可能です。ただし、傷病手当金と休業損害の両方から「満額の二重取り」はできません。
最終的に損害賠償を請求する段階で、「すでに健康保険から傷病手当金が支給されている金額分」を「損害賠償金から控除（損益相殺）」するからです。
たとえば、先に傷病手当金を申請して、給料の2/3相当が健康保険から支払われたとします。その後、事故の加害者側に請求できる休業損害は残りの1/3相当となります。実際には、減収分の満額を示談交渉で請求し、すでに受け取ってる傷病手当金分を差し引いた金額が支払われる流れになります。
つまり、二重取りではなく「差額請求」と考えればよいです。多くの人が誤解しやすいポイントなのでおさえておきましょう。
【重要】示談金が減ることはあるの？傷病手当金と相殺の関係
傷病手当金を受け取っていること自体で「示談金が減る」という意味ではありません。ただし、示談交渉の際に「休業損害」として請求できる金額が、傷病手当金の支給額と相殺される（控除される）点は理解しておく必要があります。
相殺されることを理解していなければ、一見、減額されたように感じてしまうかもしれないからです。
また、被害者側にとっては「傷病手当金の支給額は実際の給与より少ない」ことが多いため、不足分については休業損害としてきちんと請求する必要があります。
任意保険会社との示談の場面では、「すでに傷病手当金をもらっているなら、それで足りているでしょう」と一方的に減額交渉されるケースもあるので、適切な主張・立証ができる弁護士のサポートが有効です。
自賠責保険の休業損害とも併用可能？注意点は？
自賠責保険の休業損害と傷病手当金の併用は可能です。ただし、自賠責保険の休業損害も損益相殺の対象となります。
自賠責保険では、1日あたり日額6,100円×休業日数の休業損害が支払われます（2020年3月31日以前の事故では日額5,700円）。また、実際の損害が日額6,100円超であることを証明できれば、日額19,000円まで認められる可能性もあるでしょう。
どちらを先に使うべき？実務的には「まず傷病手当金」を活用！
傷病手当金を請求する場合、実務上は「まず傷病手当金を先に受給」し、あとから「不足分を休業損害として損害賠償請求する」流れが一般的でしょう。
この流れを取る理由は以下の通りです。
- 傷病手当金の支給スピードは速いと2週間程度なので、比較的安定している
- 傷病手当金は一定条件を満たせば支給されるので請求しやすい
- 加害者側の保険会社との示談交渉には時間がかかり、生活資金に困る場合があるから
通常、加害者が任意保険に加入していれば、示談交渉前でも生活費として休業損害は毎月支払ってくれることが多いです。
しかし、保険会社が休業損害を打ち切ってきたり、そもそも加害者が無保険の場合もあります。こういったケースで傷病手当金は、生活のセーフティーネットとして機能するでしょう。
傷病手当金がもらえない・申請が難しいケースと対処法
勤務先の協力が得られないときの対応策
傷病手当金の申請書には勤務先に記入してもらう事業主の記入欄がありますが、勤務先が書類への記入や押印に協力してくれないなど、申請手続きが進められないことがあります。
このような場合、まず会社の人事・労務担当者に正式な書面やメールで依頼し、手続きを求めましょう。社内での対応がむずかしい場合には、健康保険組合や協会けんぽに事情を説明し、勤務先が非協力的である旨を報告することで、別途対応が可能になる場合もあります。
また、明らかに正当な理由なく協力を拒まれている場合、労働基準監督署に相談することも検討してください。
対応まとめ
- 勤務先の人事・労務担当者に手続きを求める
- 申請に必要な案内文書（協会けんぽの公式資料など）を添えて再依頼する
- メールやチャットなどで対応を依頼し、催促の履歴を作っておく
- どうしても協力が得られない場合
- 加入している健康保険協会・健保組合に相談する
- 労働基準監督署に相談する
医師が「就労不能」を書いてくれない場合の注意点
傷病手当金の申請書には通院先の医師に記入してもらう療養担当者の意見欄がありますが、医師が就労不能の記載に消極的な場合や、病状の深刻さを理解してもらえないケースもあります。
このような場合、現在の症状がどのように仕事に影響を与えているのかを具体的に説明し、業務内容と照らし合わせて医師の理解を得ることが重要です。
傷病手当金は医師による労務不能の意見が必要なので、単なる通院だけでは不十分と判断されことになります。
支給額の一部・全額が調整されるケース
傷病手当金の支給額の一部または全額が調整されるのは、以下のようなケースです。
- 健康保険の資格喪失後に老齢（退職）年金が受けられるとき
- 休んだ期間の給与が支払われた
- 同一の傷病等で障害厚生年金または障害手当金を受けている
- 健康保険の資格喪失後に老齢退職年金を受けている
- 同一の傷病で労災保険から休業補償給付を受けている
傷病手当金を受け取った後に以上のようなケースに該当することが判明すれば、返金が求められます。
フリーランスや自営業など健康保険未加入者は対象外？
健康保険に加入していない、国民健康保険の加入者であるフリーランスや自営業（個人事業主）などは、傷病手当金の対象外です。
フリーランスや自営業の方などは、事故後の減収に対して、所得補償保険（就業不能保険）など、民間の保険に加入しておくといった選択肢もとれるように日頃から備えておきましょう。
もっとも、交通事故でケガしたら、加害者側に損害賠償請求して補償を受け取ることが基本です。
交通事故の傷病手当に関するよくある質問（FAQ）
Q．休業損害と傷病手当はどっちがお得？
休業損害と傷病手当のどちらがお得かを考えるよりも、どちらもうまく併用しながら生活の補償を得ていくようにすべきでしょう。
金額として高額になるのは休業損害です。傷病手当金は給与の約67％程度しか支給されませんが、休業損害は実際に減った収入の100％を請求できます。
もっとも、休業損害は加害者側との示談交渉が必要になるので、適切に交渉が進められないと減った収入の100％を得られる確証はありません。
その点、傷病手当金は条件に該当しており申請が通れば、給与の約67％といえどスムーズに支給されるメリットもあります。不足する分は、のちに示談交渉で休業損害を請求していけばよいので、どちらかだけを選択するのではなく、どちらも有効に活用していきましょう。
Q．交通事故でも傷病手当金はもらえますか？
交通事故でも、健康保険に加入している場合、傷病手当金はもらえます。ただし、交通事故が業務中や通勤中に起こった事故でないこと、つまり労災に該当しないことが必要です。
なお、傷病手当金の申請時には「第三者行為による傷病届」の提出も必要になるので注意しましょう。
Q．協会けんぽでも傷病手当金はもらえる？
全国健康保険協会（協会けんぽ）の被保険者であれば、傷病手当金の支給対象です。
必要な申請書や書類を提出し、条件を満たしていれば交通事故によるケガでも受給できます。申請書類や詳細は、協会けんぽの公式サイトから確認できます。
Q．自身が加入する任意保険と併用は可能？
ご自身が加入する任意保険（人身傷害保険・搭乗者傷害保険など）の補償内容によりますが、多くのケースで併用が可能です。
また、ご自身が加入する任意保険で、損益相殺は行われません。これらの保険は、損害賠償金ではなく、保険契約の対価であるためです。
まとめ｜傷病手当金の知識を得て事故後の生活を守ろう
交通事故によるケガや療養期間中は、収入が途絶えることで経済的な不安が生じやすいです。そんなとき、健康保険の「傷病手当金」を活用すれば、一定の収入補償を得ながら治療に専念できるので心強いでしょう。
ただし、交通事故は第三者行為に該当するため、申請書類や手続きに独自の注意点が生じます。また、加害者側に請求する「休業損害」との関係も踏まえたうえで、損益相殺や示談の交渉を進める必要があります。
傷病手当金について正しく理解し、必要に応じて専門家に相談しながら、安心して回復への道を歩んでいきましょう。
なお、加害者側の保険会社との示談交渉については、弁護士に相談するようにしてください。
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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験（旧61期）に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。
現在は「刑事事件」「交通事故」「事故慰謝料」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。
保有資格
士業：弁護士（第二東京弁護士会所属：登録番号37890）、税理士
学位：Master of Law（LL.M. Programs）修了