労働災害保険とは?給付の仕組み・内容とQ&A集 | アトム法律事務所弁護士法人

労働災害保険とは?給付の仕組み・内容とQ&A集

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Q&A労働災害保険|内容と給付の仕組み

労働災害保険は国の保険制度のひとつで、正式名称を「労働者災害補償保険」といいます。

労働災害保険は雇う側である事業所と、雇われる側である労働者の両方のためにある保険制度ですが、適切に理解しておかないと、十分な補償を受け損ねる可能性があります。
特に、被災した労働者にとっては、今後の生活をどのように補償してもらえるのかは気になるところでしょう。

この記事を読めば、労働災害保険の仕組みから補償内容どんな事故が労災保険の対象となるのかがわかります。

なお、労働者災害補償保険は「労災保険」と略されることが多く、この記事でも「労災保険」として説明していきます。

労働災害保険の基本を確認

労働災害保険が補償するもの

労災保険が補償するものは次の4つに分けられます。

  1. 業務中のケガ・疾病や死亡
  2. 通勤途中のケガや死亡
  3. 二次健康診断等の給付
  4. 複数業務要因災害

労災保険の補償対象は、業務に起因するケガ・疾病です。そのため、たとえ労災事故が被災者の過失が原因で引き起こされた場合でも労災保険による給付が認められます。

ただし、次のような場合には労災保険の給付を受けられない可能性があります。

  • 被災者が故意に労災事故を起こした
  • 故意または重過失によって事故を生じさせた
  • 労基署の療養指示に反してケガを悪化させたり、回復を妨げた

業務中のケガ・疾病・死亡

労働者が業務中に被災した場合、業務災害があったとして労災保険から補償を受けられます。
例えば次のようなものは業務災害に該当し、労災保険の対象とされる可能性が高いです。

  • 上司の指示通りに木材を運搬していたところ手が滑って足の上に木材が落下して骨折した
  • 配管の工事中に有害な化学物質にさらされ気を失った
  • 工場のラインで作業をしていて指を切断した

どのような事故が業務災害に該当するのかを詳しく知りたい方は『業務災害にあってしまったら|複雑な労災保険制度を弁護士が解説』の記事をご覧ください。

通勤途中のケガ・疾病・死亡

通勤途中で被災した場合、通勤災害が生じたとして労災保険から補償を受けられます。

次のようなケースは通勤災害に該当するため、労災保険の対象となる可能性があるでしょう。

  • 会社へ向かう途中で転んで怪我をした
  • 会社からの帰り道にドアで足をはさんで骨折した

なお、どこまでを通勤とするかは争点になりやすい部分です。

例えば帰宅途中にスーパーで日用品を購入するなどの寄り道については、通勤経路から外れてスーパーに向かった時点で通勤とはなりません。買い物を終えて元々の通勤経路に戻ったところから、通勤経路としてみなされます。
このように日常生活で必要な最低限の行動については、その行動が終わり次第、通勤と見なされるでしょう。

しかし、途中で習い事をして帰ったり、不必要に大回りをして帰宅した場合は通勤経路と見なされず、労災保険の支給対象とならない可能性があるでしょう。

どのような事故が通勤災害に該当するのかを知りたい方は『通勤災害とは何か|寄り道で怪我しても労災?』の記事をご覧ください。

二次健康診断の給付

労働者が受診する定期健康診断の結果、以下の全ての検査に「異常の所見」が認められた場合、二次健康診断や特定健康診断を無料で受けられます。

  • 血圧
  • 血中脂質
  • 血糖
  • BMI(肥満度)

ただし、二次健康診断の給付が受けられるのは年度に1回のみとなります。

複数業務要因災害

労働契約関係が複数ある人を、複数事業労働者といいます。
例えば、以下のような方です。

  • 1つの会社で正社員として働き、他でアルバイトをしている
  • 1つの会社で正社員として働き、他の就業について特別加入
  • 複数の事業について特別加入

このような複数事業労働者が、2以上の事業の業務が原因で労働災害にあうことを複数業務要因災害といい、業務災害や通勤災害と同様に労災給付の対象となるのです。

例えば、1つの会社での労働で生じる精神的負担だけではうつ病になるとはいえないものの、もう1つの会社での労働で生じる精神的負担も合わせるとうつ病になるといえる場合には、複数業務要因災害が発生したといえるでしょう。

また、複数事業労働者については、全事業所での賃金額を合算して保険給付額を算定することとなりました(労働者災害補償保険法改正 2020年9月1日施行)。

社会復帰促進事業の側面ももつ

業務災害・通勤災害の被災者に対する社会復帰の支援、遺族への援護、労働者の安全衛生確保を目的とする労災保険ですが、社会復帰を助ける側面もあります。

例えば、被災者が死亡したり、重度の障害による長期療養が必要となるケースがあるでしょう。学費の調達が困難な場合に、「労災就学等援護費制度」で学費支援が受けられます。

また、労災保険の給付対象ではない義肢装着のための再手術や義肢等の支給、症状固定後も何らかの症状を発症させる恐れがある特定の疾病に対するアフターケア制度もその一例です。

労働災害保険への加入が義務付けられている人とは?

まず、労働者を1人でも雇用している事業主は加入が義務付けられています。労働者は正規・非正規を問わないため、パート・アルバイトであっても適用されます。

逆に、個人事業主やひとり親方は誰かに雇われている身ではありません。業務災害や通勤災害などの補償を受けるには、特別加入制度の手続きを取る必要があります。

関連記事では、労災保険の加入条件に付いて解説しています。混同されがちな雇用保険との違いを理解するのに役立ててください。

雇用主が労災未加入の場合は?

事業主が労災保険未加入の場合も、被災者が泣き寝入りする必要はありません。仮に事業主が労災保険に加入していなくても、被災者は労災保険の適用を受けられます。

なお、未加入の事業主は未加入期間に応じる保険料が徴収されます。

労働災害保険の給付金を支払うのは国

労災保険の適用を受けるには、労働基準監督署を通じて、国に請求する流れが基本です。

労災保険の給付金は、国から被災者に支払われます。労災保険の給付金を事業主が支払っていると勘違いされやすいのですが、事業主はあくまで保険料を納める立場です。

労災保険は、事業主が負担すべき、被災者の治療費や休業補償などの損害賠償責任を軽減させる側面ももちます。適切な労災保険の加入および労災発生時の対応が必要です。

労働災害保険の給付内容

ケガをしたら療養(補償)給付

労働災害により被災者がケガをした場合は、業務災害なら療養補償給付、通勤災害なら療養給付を受けることが可能です。

これらの給付は現物給付が原則になります。
現物給付とは、治療を受けたり、薬を処方されたりといった治療行為そのものです。それらを直接給付されたということで、被災者は治療を受ける際に費用負担が発生しません。

ただし、無料で治療を受けられるのは、労災病院または労災保険指定医療機関を受診した場合のみです。

労災病院や労災保険指定医療機関以外で治療を受けた場合は、被害者が医療費をいったん立て替えて、後から立て替え分を請求しましょう。
なお、労災事故の治療に関して健康保険は使えませんので、被災者は治療費の全額を支払わねばならず、一時的ではありますが大きな負担になります。

療養(補償)給付の請求先

労災病院
指定医療機関
労災病院
指定医療機関以外
療養(補償)給付の請求先医療機関(現物給付)労働基準監督署

労災事故後はまず治療を受けましょう。請求手続きの大まかな流れや労災保険を使うメリットについては、関連記事をお読みください。

仕事ができなくなったら休業(補償)給付

労働災害により仕事ができない被災者に対しては、業務災害なら休業補償給付、通勤災害なら休業給付が支払われます。

給付額は労災発生の直前3ヶ月の給与を暦日数で除した日額の60%で、休業4日目から給付開始です。残りの40%については勤め先や事故相手に損害賠償請求する必要があります。

休業補償のポイント

  • 休業3日目までの休業補償が認められない

休業1日目から3日目までの休業補償は、労災保険からは支払われませんので、勤め先や事故相手へ請求しなくてはなりません。
ただし、労働基準法では、業務災害の場合のみ、勤め先が被災者に対して60%以上を支払うことが定められています。そのため、通勤災害に関して休業3日目までの休業補償を勤め先に請求することは難しいでしょう。

  • 休業特別支給金が別途支払われる

労災保険からは、休業(補償)給付のほか、休業特別支給金が支払われます。休業特別支給金は日額の20%にあたりますので、被災者は、60%+20%+40%の合計120%分を貰える可能性があります。労災保険が適用される事故においては、労災保険を使うメリットは非常に大きいです。

休業補償が最大120%になる仕組み

休業(補償)給付日額60%
損害賠償請求日額40%(100%ー60%)
休業特別支給金日額20%
合計日額120%

通勤災害の休業補償については、関連記事『通勤災害の休業補償|申請と金額計算の方法は?いつまでもらえる?』で詳しく解説しています。

後遺障害が残ったら障害(補償)給付

労働災害によりケガを負い、ケガが完治せずに後遺障害が残った場合には、業務災害なら障害補償給付、通勤災害なら障害給付がなされます。

給付を受けるためには、ケガが完治しなかったことで残った後遺症の症状が、後遺障害に該当すると判断されることが必要なため、適正な後遺障害等級の認定を受けることがポイントです。

後遺障害等級認定を受けるには、医師が作成した「後遺障害診断書」のほかにも、症状の存在を示す検査結果・画像データが求められます。

どのような書類や資料が必要となるのかについては『労災による後遺症が後遺障害として認定される方法と給付内容を解説』の記事をご覧ください。

給付内容は認定された後遺障害等級において異なります。
症状が重いため、高い等級の判断を受けた場合は障害(補償)年金が毎年支給されます。
等級が低い場合には、障害(補償)一時金が給付されるのです。

重篤な状態が1年6ヶ月続いたら傷病(補償)給付

1年6ヶ月以上、労災事故から治療を継続しても治らない場合、業務災害なら傷病補償給付が、通勤災害なら傷病給付を受けられる可能性があります。

ただし、傷病(補償)給付は、被災者が請求して受けとれるものではありません。労働基準監督署長の指示の下、傷病(補償)等級に当てはまる方に、傷病(補償)年金が毎年支払われます。

なお、傷病(補償)給付の対象となった場合、それまで支払われていた休業(補償)給付は対象外となる点に留意しておきましょう。

傷病(補償)等級と後遺障害等級は違う

傷病(補償)等級と後遺障害等級は別物です。

  • 認定される時期が違う

まず、大きな違いは判断の時期にあります。傷病(補償)等級はケガが治る前の治療段階に判断される点がポイントです。

後遺障害等級は、これ以上治療を続けてもケガが治らないという症状固定の段階を経てからの申請・支払です。

症状固定とは

これ以上は治療を継続しても良くなる見込みがない状態

つまり後遺障害等級は治療終了後の判断になります。

  • 認定される症状が違う

次に、傷病(補償)等級は極めて重篤な症状の方が該当します。具体的には、寝たきりの状態になっている方、両目を失明してしまった方、両手指の全てを失ってしまった方などです。

一方、後遺障害等級は14段階あり、軽症から重症まで幅広い症状や部位別に細分化されています。そのため、傷病(補償)等級には該当しなくても、後遺障害等級には該当するという方もいるでしょう。

  • 支給の流れが違う

さらに、傷病(補償)給付は労基署長の判断により支給されるもので、被災者の申請は不要です。しかし、後遺障害等級認定は、症状固定後に被災者が認定の申請をしなくてはなりません。

症状固定となると何が変わるのか、もっと具体的に知りたい方は関連記事をお読みください。

介護が必要な状態になったら介護(補償)給付

労働災害保険では、労災事故により介護が必要になった被災者への介護費用も支給します。
業務災害なら介護補償給付が、通勤災害なら介護給付として支払いがなされるのです。
介護(補償)給付支給の要件は次の3つになります。

  1. 障害(補償)年金か傷病(補償)年金を受給している
  2. 後遺障害等級または傷病(補償)等級で1級か2級に認定
  3. 実際に介護を受けている人

後遺障害等級や傷病(補償)等級の1級・2級は相当重篤なものです。

また、「実際に介護を受けている人」というのは、老人保健施設や特別養護老人ホームなどの介護施設に入所している方を対象としません。

介護(補償)給付の額は、後遺障害等級や被災者の労災事故前給与などで算定します。

介護(補償)給付に関して詳しく知りたい方は『労災と介護保険は併用できない?介護補償給付との給付調整も解説』の記事をご覧ください。

死亡してしまったら遺族(補償)給付

労災保険では、被災者の遺族に対して業務災害なら遺族補償給付が、通勤災害なら遺族給付が支払われます。
基本的に、対象者となる遺族へ遺族(補償)年金が毎年支払われることになるのです。

対象者は、被災者の死亡当時に被災者の収入で生計を維持していた配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹になります。

ただし、妻以外にはいくつかの条件を満たす場合にのみ支給が認められます。遺族(補償)年金の受給資格は次の通りです。

遺族(補償)年金の受給者資格

対象者要件
55歳以上/一定の障害あり
18歳に達する日から最初の3月31日まで/一定の障害あり
父母55歳以上/一定の障害あり
18歳に達する日から最初の3月31日まで/一定の障害あり
祖父母55歳以上/一定の障害あり
兄弟姉妹最初の3月31日まで/一定の障害あり55歳以上/一定の障害あり

※妻・夫には事実上婚姻関係と同様の事情にあったものも含む
※子には胎児も含まれる
※一定の障害とは障害等級5級以上に該当する障害がある状態や疾病が治らず、労働に高度の制限を加える事が必要とされる障害の状態

お葬式の費用

労災保険では、被災者の葬儀費用について、業務災害なら葬祭料を、通勤災害なら葬祭給付が支給されます。

原則として遺族を対象としますが、遺族以外に友人や勤め先企業が葬祭を主催した場合には、遺族以外への支給が認められます。

労働災害保険利用のための手続きとは

労災保険による給付が実施されるまでの手続きとはどのような流れになるのでしょうか。
療養(補償)給付と、それ以外の給付で大きく異なってくるため、それぞれの手続きの流れを解説します。

療養(補償)給付の手続き

労災病院・労災保険指定医療機関で治療を受けた場合の手続きの流れは、以下の通りです。

  1. 病院で治療を受ける
  2. 労災の発生を会社に報告
  3. 請求書に会社の証明をもらう
  4. 請求書を病院に提出する
  5. 病院から請求書が労働基準監督署に提出される
  6. 労働基準監督署が病院に治療費を支払う

労災病院・労災保険指定医療機関以外で治療を受けた場合の手続きの流れは、以下の通りです。

  1. 病院で治療を受ける
    ※領収書を必ず受けとる
  2. 労災の発生を会社に報告
  3. 請求書に会社の証明をもらう
  4. 請求書を労働基準監督署に提出する
    ※領収書をはじめ必要書類を添付
  5. 厚生労働省から労働者に治療費立て替え分が支払われる

療養(補償)給付以外の手続き

療養(補償)給付以外の手続きの流れは以下の通りです。
ただし、傷病(補償)給付については、労働基準監督署は職権により給付の判断を行うため、このような手続きを行う必要はありません。

  1. 労働者が労働基準監督署へ請求書を提出する
  2. 労働基準監督署が調査する
  3. 労働基準監督署から支給・不支給の決定通知が届く
  4. 厚生労働省より指定口座へ振り込まれる

給付の種類ごとにどのような請求書が必要なのか知りたい方は『労働災害の手続き・流れと適切な給付をもらうポイント』の記事をご覧ください。

労働災害保険にまつわるQ&A

軽傷だと労災の対象にならない?

労災の対象にケガの重い・軽いは関係ありません。

軽傷であっても、労働災害は労働災害です。きちんと労災保険の適用を受けないと、治療費や適切な休業の補償が受けられません。

軽傷だからと健康保険を利用している場合には、早めに労災保険への切り替え手続きが必要です。

パート・アルバイトは労働災害保険の対象外?

パート・アルバイトについても、労災保険加入の対象です。

労災保険の対象外とされる業種として、公務員があります(非常勤職員を除く)。公務員の公務災害は国家公務員災害補償法、地方公務員災害補償法といった異なる法令が適用されるためです。

会社に届けず自転車通勤していた場合のケガは?

会社には電車通勤を申請している一方で、実際には自転車で通勤をしていたケースであっても、通勤のための合理的な経路と認定されれば労災保険の適用を受けられる可能性があります
しかし、会社に対して虚偽の申告をしていたことが問題になったり、電車通勤のための金銭を受け取っている場合には、その返還を求められる可能性があるでしょう。

労災認定されなかったときはどうすればいい?

労働災害にあたるかを判断するのは、労働基準監督署です。

労働基準監督署に対して申請したにも関わらず、「労災にあたらない」として給付を受けられない場合も存在します。
労働基準監督署の決定に不満がある場合は「不服申し立て」を行いましょう。

労災保険給付への不服申し立て手順は次の通りです。

  1. 労働保険審査官への審査請求
  2. 労働保険審査会への再審査請求
  3. 不支給処分取消行政訴訟

※1.労働保険審査官への審査請求後、3.不支給処分取消行政訴訟に移ることは可能

各手続きにはスピーディーな対応が求められます。

また、不支給処分取消行政訴訟はいわゆる「裁判」です。裁判は長期化する恐れもあること、書類面の準備などが煩雑であること、これまでの判例を踏まえた対応が必要になってくる点に注意せねばなりません。

不服申し立ての方法について詳しく知りたい方は『労災の不支給決定や支給内容に納得できない場合は不服申立てができる』の記事をご覧ください。

会社に損害賠償請求はできる?

使用者側に安全配慮義務違反や使用者責任を根拠として、損害賠償請求を行うことが可能な場合があります。

近年では石綿(アスベスト)による健康被害をめぐり、危険性を認識しつつ使用してきた企業への責任を求める損害賠償請求などが知られているところです。

また、うつ・過労死・過労自殺に関して、企業の健康配慮義務を問う損害賠償請求が行われる傾向が高まっています。こういった事案は、会社に対してどこまで責任を問えるのか、まず「労災」に認定されるかという点が争点です。

被災者やご遺族だけでは、立証に必要な資料を集めたり、判例を元にした主張が難しい可能性があります。職場との因果関係をきちんと示し、適正な損害賠償請求が認められるよう、弁護士のサポートを受けることが望ましいです。

とくに、労災保険では慰謝料を補償していません。慰謝料の請求先は労災保険ではなく、会社や労災を引き起こした第三者に求めていくことになるでしょう。

関連記事『労災事故で慰謝料を請求できる?相場額は?仕事中の怪我による精神的苦痛』では、慰謝料の請求方法や請求しうる相場をまとめて解説しています。

まとめ

労災保険では、ケガ・後遺障害・死亡といった様々な労働災害の被害に対する給付が用意されています。しかし、そもそも労災に認定されなければ、これらの給付を受けとることはできません。

また、労災保険には慰謝料の概念がないことも特徴のひとつです。近年では、企業の責任や果たすべき義務が果たされていないことを巡る損害賠償請求も注目されています。

特に「企業に対して責任を問いたい」という方は、一度弁護士に相談してみることをおすすめします。

岡野武志弁護士

監修者


アトム法律事務所

代表弁護士岡野武志

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高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験(旧61期)に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。
現在は「刑事事件」「交通事故」「事故慰謝料」「ネット削除依頼」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。

保有資格

士業:弁護士(第二東京弁護士会所属:登録番号37890)、税理士

学位:Master of Law(LL.M. Programs)修了