労災の症状固定とは?症状固定で変わることと後遺障害認定|再発時の対応も解説 | 事故慰謝料解決ナビ

労災の症状固定とは?症状固定で変わることと後遺障害認定|再発時の対応も解説

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労災における症状固定とは|後遺障害認定の流れ

労災で負ったケガや病気の治療を続けるうちに、症状固定(治ゆ)という言葉を耳にする機会も増えるでしょう。症状固定とは治療の終わりを意味し、身体に残る症状(後遺症)を後遺障害として認定してもらう準備を始める時期です。

症状固定後は、これまで受けてきた労災保険からの給付が受けられなくなる側面もあり、労働者にとっては「何が起こるのだろう」と慎重になってしまうでしょう。

この記事では、労災における症状固定の意味症状固定前後で何が変わるのかを解説します。そして症状固定となった後の後遺障害認定の流れや、症状固定後に症状が再発した時の対処法まで幅広く理解しておきましょう。

症状固定となった方も、これから症状固定になるかもしれない人も、最後まで読んでみてください。

労災における症状固定とは?

症状固定を境にして、後遺障害認定の準備と受けられる給付の変化に注意する必要が出てきます。

治療を継続しても症状の改善が見込めないこと

症状固定とは、医学上一般に認められている治療を継続しても、症状の改善が見込めない状態になることです。

労災関連の書面において症状固定は「治ゆ」と表現され、一般的に全ての身体機能が元通りになる完治とは区別されています。つまり、症状固定とは、労災発生前の状態まで身体が完全に回復することを意味しません。

症状固定とは、医学上一般に認められている治療を継続しても、症状の改善が見込めない状態になること

たとえば、症状固定の具体例としては以下のようなものがあげられます。

  • 切り傷の傷口が治癒したり、骨折が癒合したりしても、痛みやしびれといった症状が残り、これ以上の治療をしても効果が医学上期待できなくなった
  • 骨折の癒合後に機能回復のためにリハビリを行って一時的に症状が改善されても、数日経過すると元の状態に戻ることを一定期間くりかえしている
  • 頭部に負った外傷が治った後もてんかん症状が残ることになり、治療によって症状が安定しているものの、これ以上の治療の効果が医学上期待できなくなった
    など

このように、症状が治療によって一時的に回復しているように見られても、医療効果が期待できないと判断されるのが症状固定です。

障害(補償)給付の申請ができるようになる

症状固定と診断されたら、後遺障害等級認定を受けるための準備を始めましょう。

後遺障害に認定されれば、「障害(補償)給付」や必要に応じて介護に関する給付が支払われます。障害(補償)給付とは、残存した後遺障害の程度に応じて労災保険から支給される補償です。

症状固定は身体や精神に何らかの後遺症が残っていることを意味しますが、症状固定になったというだけで適切な補償は受けられません。症状固定となったら、後遺症が「後遺障害」に認定されることが大事なのです。

つまり、症状固定は、障害等級認定を受けて適切な給付を受けるための最初の一歩と考えることができます。

気を付けてほしいのは、障害(補償)給付を請求する権利に時効が存在することです。障害(補償)給付に関する申請の時効は、傷病が治ゆした日(症状固定日)の翌日から5年間であることに注意してください。

障害(補償)給付の金額は?

労災保険から支払われる障害(補償)給付の金額は、認定される「障害等級」しだいで変わります。
障害等級とは、後遺症を程度・内容・部位などで14段階に分けたもので、障害等級に応じて給付内容が決まっています。

障害等級の認定基準と具体的な金額について詳しくは関連記事『労災の後遺障害等級|認定基準と障害(補償)給付の金額早見表』をご覧ください。障害等級表や給付の金額が一覧で確認できます。

症状固定で変わることは?

症状固定となると、これまで通りの給付は受けられなくなります。

たとえば、これまで労災から受けていた「療養(補償)給付」や「休業(補償)給付」は症状固定となると受けられません。具体的にみていきましょう。

療養(補償)給付は受けられない

症状固定は、これ以上治療を続けても改善の余地が期待できない状態になることです。つまり、症状固定以後は治療の必要性がなくなってしまうので、労災から療養(補償)給付は受けられません。これまで病院で受けていた治療は、症状固定のタイミングで終わりです。

症状固定後に任意で通院治療を受けた場合、その費用を労災に請求しても、原則認められないでしょう。

休業(補償)給付は受けられない

症状固定となると治療は終了となるため、治療に伴う休業の必要性はなくなります。そのため、休業に関する給付金である休業(補償)給付は労災から出ません。

交通事故の場合は要注意

業務中や通勤中に交通事故に巻き込まれた場合には、事故相手の保険会社ともやりとりをしているでしょう。交通事故の損害賠償においても症状固定の時期は極めて重要です。

勘違いされやすいのですが、症状固定日は共通しています。そのため、事故相手の保険会社には「症状固定」あつかいにしてもらい、労災保険から引き続き給付を受けるということは起こりえません。

いつ症状固定になる?症状固定後に再発したらどうなる?

症状固定と「治ゆ」は同じ状態を意味します。では、症状固定の段階になるのはいつなのでしょうか。

また、症状固定後に再発してしまったら、ふたたび給付を受けることはできるのでしょうか。

症状固定の時期は医師が判断する

症状固定がいつ頃になるのかは気になるところですが、治療の経過や症状の程度によるため、具体的な時期は断定できません。重要なことは、症状固定のタイミングは医師が判断するということです。

労働者側で勝手に判断して治療にかかるのをやめてはいけませんし、医師の指示を守らずに通院頻度を下げてもいけません。

また、交通事故の場合では、相手の保険会社から「そろそろ症状固定ですか」と聞かれる可能性があります。保険会社の担当者から一方的に症状固定を促されて鵜呑みにする必要もありませんので、医師としっかりコミュニケーションをとっておきましょう。

給付が打ち切られたときの対処

労働者自身はまだ治療をしていくつもりなのに、もし労基署に「治ゆ」と判断されてしまった場合には、速やかに医師に相談してください。医師が「治療継続が必要」と判断した場合には、労基署にその旨を伝えて療養(補償)給付や休業(補償)給付の継続を希望しましょう。

具体的には、審査請求や再審査請求によって打ち切りに対する不服を申し立てる必要があります。関連記事『労災保険が打ち切りになるケースとは?2つの対応策とともに解説!』にて、労災保険からの給付が打ち切られてしまうケースと不服申し立ての方法を解説していますので、併せて参考にしてください。

もし医師からも「症状固定」と判断された場合には、療養補償・休業補償の打ち切りに対抗するのはむずしい状況です。現在の状況を一度整理して医師と話し合い、後遺障害等級認定に向けて動き出すことも必要になるでしょう。

労災の傷病が再発したらどうなるの?

労災による傷病は再発してしまうこともあります。
症状固定後に再発してしまった場合、一定の条件を満たせば、ふたたび療養(補償)給付や休業(補償)給付を受けることは可能です。

再発認定の3要件

一度は症状固定を迎えた傷病が「再発」と認められるには、3つの要件を満たす必要があります。労災における再発認定の3要件は以下の通りです。

  1. 再発した今の傷病と、当初の業務上の傷病とのあいだに医学上の関連性がある
  2. かつて治ゆした状態から悪化している
  3. 治療することで改善の見込みがある

労災による傷病が再発したと認められるには、医学的見地からの判断が極めて重要です。もし「再発したかも」と感じた場合は、まず医師に相談することが望ましいでしょう。3つの要件について、十分検討してもらってください。

再発例|金属プレート・ボルトの埋め込み手術

労災により骨折した場合、金属プレートやボルトを身体に埋め込む処置をする場合があります。これらを手術で取り除く場合は「再発」として扱われますので、次に説明する手続き・申請を行いましょう。

再発した場合の手続き・申請方法

再発の場合であっても、労基署にてもう一度、労災認定を受ける必要があります。

最初に労災申請したときと同じ流れで、まずは療養(補償)給付の請求書(様式第5号)を労基署に提出します。通勤災害の場合は、療養給付の請求書(様式第16号の3)を使ってください。

再発に伴う休業(補償)給付について

かつての労災による傷病が再発したと認定された場合、療養(補償)給付や休業(補償)給付を再び受けられます。

再発の場合は休業(補償)給付に待期期間は存在しません。最初に労災認定を受けた時には通算3日の待期期間がありましたが、再発に関しては休業初日から給付されます。この点は労働者にとってメリットといえるでしょう。

一方で、休業(補償)給付額については、最初の労災発生時の給与をベースに計算されます。再発した時に昇給していたとしても、労災発生当時の給与で日額算定される点には注意しましょう。

症状固定後の後遺障害認定に向けた流れ

症状固定となった場合には、労基署に対して障害(補償)給付を申請しましょう。後遺障害等級の認定が受けられたら、給付を受け取ることができます。

加えて、労災申請だけでなく損害賠償請求できる事案か検討しておく必要もあります。

症状固定後の後遺障害認定に向けた流れ

  1. 後遺症に関する診断書作成を医師に依頼
  2. 医療機関より検査結果(MRI・CT含む)を取得
  3. 請求書・診断書・検査結果などの一式を労基署に提出
  4. 後遺障害等級認定の面談
  5. 支給決定通知が届き厚生労働省から給付を受ける
  6. 労災申請とあわせて損害賠償請求すべき事案か検討する

それぞれについて詳しくみていきましょう。

(1)後遺症に関する診断書作成を医師に依頼

障害(補償)給付を受けるための必須資料として、医師の作成した診断書があげられます。

診断書の書式は「労働者災害補償保険診断書」として公開されているものを使ってください。

なお、診断書作成の費用は一度、労働者が立替て支払わなくてはいけません。後から「療養(補償)給付」として労基署に請求すると4,000円が支払われます。

この金額は一律のため、仮に4,000円を越える費用が掛かっていても不足分は請求できません。詳しくは関連記事『労災申請に必要な診断書の費用は誰が負担する?自己負担の可能性は?』をお役立てください。

診断書の内容について医師にお願いする時のポイント

医師に診断書の内容について何らかのお願いをする場合は、感情的になったり、訂正を求めるという表現は適していません。診断書を作成してくれた医師への敬意を忘れず、「後遺障害等級認定を受けるための相談」として切り出してみてください。

(2)MRI・CTなど画像検査結果やカルテの取得

後遺障害等級認定を受けるために欠かせないのが、医療機関での検査結果です。最初に病院にかかった日から症状固定日までの経過と、今どんな状態にあるのか示すことが重要になります。

どういった資料を添付するかは医師と相談する方法もおすすめです。

(3)請求書・診断書・検査結果などの一式を労基署に提出

労働基準監督署長に請求書を提出します。このとき、医療機関から取り付けた検査結果も併せて提出しましょう。また、障害厚生年金・障害基礎年金などの支給を受けている場合には、支給額がわかる書類も添付してください。

請求書

診断書

アフターケア制度の手続き

アフターケア制度の目的は、労災によるケガや病気が治ゆした後も、再発や新たな病気の発症を防ぐことです。アフターケア制度を利用すると、診察・保健指導・処置・検査を受けられます。

ただし、アフターケア制度を利用できる疾病は指定されているので、誰でも認められるわけではありません。たとえば、慢性肝炎・脳の器質性障害・熱傷・精神障害・呼吸機能障害などです。アフターケア制度の対象となるケガや病気については、関連記事『労災保険のアフターケア制度』をお読みください。

アフターケア制度の申請時期

アフターケアを受けるためには、治ゆ(症状固定)以後に労働基準監督署長あてに「健康管理手帳交付申請書」を提出しましょう。

申請期間はケガや病気によって異なるため、注意が必要です。なお、せき髄損傷、人工関節・人工骨頭置換、虚血性心疾患によるペースメーカー、除細動器を植え込んだ方、循環器障害で人工弁、人工血管に置換した方には、申請期間の定めはありません。

健康管理手帳は更新制となります。健康管理手帳が交付されたら、手帳に記載されている有効期間にも注意しておきましょう。

(4)後遺障害等級認定の面談を受ける

後遺障害等級の認定は労働基準監督署による書類審査のほか、面談が行われます。

面談も書類の内容を元に行われるため、申請書類はもちろん重要です。面談では、書類では伝えきれなかった部分をきちんと伝えるようにしましょう。

後遺障害等級認定を受けられるか、そして認定される等級は今後の補償を大きく左右します。関連記事『労災による後遺症が後遺障害として認定される方法』では、後遺障害等級認定の流れや認定を受けるためのポイントを解説中ですので、あわせてお読みください。

等級認定にかかる期間

後遺障害等級認定にかかる期間は、労基署が請求書を受理してからおよそ3ヶ月程度とされています。場合によっては、審査に時間がかかることもあるので、3ヶ月を超えることも想定しておきましょう。

(5)支給決定通知が届き厚生労働省から給付を受ける

まずは労働基準監督署から支給決定通知が届き、厚生労働省から指定口座に給付される流れです。支給決定通知と共に、何級に認定されたのかもわかります。

障害等級と労災からの支給内容

障害等級支給内容
第1級から第7級障害(補償)年金
障害特別支給金
障害特別年金
介護(補償)給付*
第8級から第14級障害(補償)一時金
障害特別支給金
障害特別一時金

*介護補償給付:第1級または第2級の胸腹部臓器、神経系統および精神の障害を有志、現に介護を受けている人を対象(別途要請求)

第1級から第7級と、第8級から第14級での大きな違いは「年金」の有無です。

年金形式の場合は、支給要件に該当することになった月の翌月分から支給されます。毎年2月・4月・6月・8月・10月・12月の偶数月に、それぞれの前2ヶ月分が支給される仕組みです。

もし後遺障害等級認定がなされなかった場合や、認定を受けた後遺障害等級に納得がいかない場合には不服申し立てもできます。不服申し立ての具体的な方法については、関連記事『労災の不支給決定や支給内容に納得できない場合は不服申立てができる』をご覧ください。

(6)労災申請とあわせて損害賠償請求すべき事案か検討する

会社に安全配慮義務違反などがあって発生した事故や、業務中・通勤中に交通事故に遭ったようなケースでは、労災申請とあわせて会社や事故相手などに対する損害賠償請求を検討しましょう。

労災が交通事故であった場合、事故相手に対して損害賠償請求できるのはイメージしやすいと思います。一方、会社の安全配慮義務違反が認められるような労災でも、会社に対して損害賠償請求ができるのです。

安全配慮義務違反とは、会社が労働者の身を危険に晒すことです。

労災が発生する原因の多くには、会社の安全配慮義務違反が認められるケースがあります。「労災発生の原因は自分だけにあるから仕方ない」などと思わず、会社にも安全配慮義務違反がなかったか疑いを持つようにしましょう。

安全配慮義務違反についてさらに詳しくは、関連記事『安全配慮義務違反で慰謝料を損害賠償請求できるか?』をご確認ください。

労災保険だけでは補償が十分でないこともある

なぜ損害賠償請求すべき事案なのか検討する必要があるかというと、労災保険の給付だけでは補償として不十分である可能性が高いからです。

労災申請だけでは慰謝料がもらえない

損害賠償請求が可能な労災事故では、慰謝料を請求することができます。

特に、症状固定を迎えるようなケースでは後遺障害に該当する可能性があり、後遺障害であると認定されれば入通院慰謝料や後遺障害慰謝料の請求が可能です。

ただし、後遺障害が認定されたとしても、労災申請しただけでは慰謝料を手にすることはできません。なぜなら、労災保険の給付内容に慰謝料は含まれていないのです。

慰謝料については、労災申請とは別に損害賠償請求していく必要があります。

損害賠償請求については弁護士に相談しよう

労災で重い後遺障害が残り、会社などに対する損害賠償請求を検討している場合は、アトム法律事務所の無料相談窓口をご活用ください。無料相談のご予約は24時間365日いつでも受け付けております。

無料のLINE相談は、隙間時間を使って弁護士と1:1で話が出来ると好評いただいているサービスです。労災事故にあって重い後遺障害が残ってお困りの方は、下記フォームより気軽にお問い合わせください。

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アトム法律事務所 岡野武志弁護士

まとめ

  • 症状固定とは、これ以上に治療を継続しても症状の改善が見込めない状態のこと
  • 症状固定後に残った症状が障害等級に認定されなければ、後遺障害に対する補償はもらえない
  • 症状固定前までにもらっていた給付が症状固定後ではもらえなくなるものがある
  • 労災による傷病が再発したと認められるには要件があるものの、再び給付を受けることはできる
  • 重い後遺障害が残って損害賠償請求を検討している場合は弁護士に相談する

岡野武志

監修者


アトム法律事務所

代表弁護士岡野武志

詳しくはこちら

高校卒業後、日米でのフリーター生活を経て、旧司法試験(旧61期)に合格し、アトム法律事務所を創業。弁護士法人を全国展開、法人グループとしてIT企業を創業・経営を行う。
現在は「刑事事件」「交通事故」「事故慰謝料」「ネット削除依頼」などの弁護活動を行う傍ら、社会派YouTuberとしてニュースやトピックを弁護士視点で配信している。

保有資格

士業:弁護士(第二東京弁護士会所属:登録番号37890)、税理士

学位:Master of Law(LL.M. Programs)修了

英語:TOEIC925点