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症状固定とは?治療費打ち切りや後遺障害など症状固定にまつわる2つの問題

更新日:

2020年4月1日改正民法が施行されました。交通事故の損害賠償請求権に関するルールに変更があります。

交通事故の被害者になったとき、「症状固定」について知ることは非常に重要です。
被害者の方の中には「任意保険会社からそろそろ症状固定にするよう言われた」「症状固定で後遺症が残ったんだけどどうしたらいい?」などといったお悩み、疑問をお持ちの方が多いです。

本記事では「症状固定とは何なのか」を徹底解説していきます。
症状固定について問題となりがちな治療費の打ち切りや後遺障害の申請についても解説していますので、お悩みの解決に役立ててください。

症状固定と治療費の打ち切り

症状固定とは?

ケガが完全に治ることを完治といいます。
しかし交通事故のケガにおいては、どれだけ治療を尽くしても症状の改善が見込めないという状態になることもあります。

これ以上治療しても症状の改善が見込めないという状態になることを症状固定といいます。
交通事故において症状固定というのは重要な契機となります。
交通事故の賠償金においては、症状固定後にようやく算定が可能となる費目があるのです。

症状固定後に算定可能となる損害

  • 傷害慰謝料
    ケガを負ったという精神的な苦痛に対する賠償金です。入通院の長さに応じて金額が算定されます。
  • 後遺障害慰謝料
    後遺症のうち特別な賠償の対象となるような症状についての精神的な苦痛に対する賠償金です。後遺障害の等級に応じて金額が算定されます。
  • 逸失利益
    後遺症のうち特別な賠償の対象となるような症状について、将来にわたって減額したと思われる損害に対する賠償金です。後遺障害の等級に定められた労働能力喪失率と労働能力喪失期間、および被害者の年収などにより金額が算定されます。

など

完治もしくは症状固定によって原則、損害賠償の期間が確定することになります。
賠償金の金額がいくらになるか算定が可能となるため、相手方任意保険会社との本格的な示談交渉が始まることになるわけです。

賠償の面から言って、症状固定は重要な契機になるというわけです。

交通事故の賠償金についてくわしく知りたい方は「交通事故の賠償金を解説|費目や基準、請求方法…被害者が押さえるべき5つのポイント」をご覧ください。

保険会社から症状固定にするよう言われた!症状固定は誰が判断する?

症状固定を判断するのはケガの治療をしている主治医です。
主治医が治療の経過や検査の結果、患者の症状の訴えなどから判断されます。

治療が長引いたとき等には、相手方任意保険会社から「そろそろ症状固定にしませんか?」と提案されることがあります。
症状固定によって賠償金の金額が算定可能になるというのは先述のとおりです。
任意保険会社としては、なるべく早く損害を確定させて示談を締結し、紛争を解決したいという思惑があります。
一般的に治療が長引けばそれだけ治療関係費がかかりますし、傷害慰謝料は治療期間の長短によって金額が変わります。
保険金を支払う立場の任意保険会社としては、紛争が長引けば長引くほど経済的な損失になるわけです。

ただし症状固定の判断をするのはあくまで主治医です。
事故被害者の方は任意保険会社の言うことを鵜呑みにすることなく、必要な治療をきちんと受けるようにすべきです。

打撲・むちうち・骨折の症状固定目安の時期は?

では、相手方任意保険会社は具体的にどれくらいの期間が経過すると症状固定にするよう言ってくるのでしょうか。
交通事故の実務においては、DMK136という業界用語がよく用いられます。
これは打撲1か月、むちうち3か月、骨折6か月の略語で、症状固定の目安時期を示したものとなります。
一概に言えるものではありませんが、相手方任意保険会社はそれぞれ上記の期間を過ぎると症状固定にするよう提案してくることが多いようです。

無論、症状固定の時期はケガの状態や治療の経過など、個々の事情により大きく異なります。
むちうちを負ったからといって必ず3か月で症状固定にしなくてはならないなんてことはありません。
医師の判断をよく聞くようにするべきでしょう。

治療費打ち切りを宣告されたらどうすればいい?

相手方任意保険会社は、事故被害者の方が早期に症状固定となるよう、治療費の打ち切りを宣告することがあります。

交通事故において、通常治療費は相手方任意保険会社が直接病院に支払ってくれます。
保険会社の担当者は事故発生後すぐに被害者の入通院予定の病院と連絡をとり、被害者に治療費を請求するのではなく保険会社に請求するよう要請します。
その後病院は治療費を任意保険会社に請求するようになるので、被害者の方が治療費を支払う必要はなくなるのです。

治療費を打ち切られた場合、事故被害者の方はその後の治療で発生した治療費などを一旦立て替えなければならなくなります。
後の示談交渉の際にかかった治療費を請求することはできますが、一時的にしろ経済的な負担が生じます。
治療費打ち切りの宣告を受けたときには、打ち切りの引き延ばし交渉を行うと良いでしょう。

具体的には担当医に治療継続の必要性を示した診断書を作成してもらい、保険会社に提出するなどの対応が挙げられます。
また弁護士に依頼し、症状固定時期を明確にした上で交渉すれば、1か月程度なら治療費の打ち切りを延長してくれる場合もあります。

交通事故の治療費についてさらに詳しく知りたい方は「交通事故治療費の請求方法を解説|健康保険、打ち切りへの対応など5つのポイントを紹介!」の記事をご覧ください。

治療費打ち切り後の対応

治療費が打ち切られてしまったら、その後の治療費は一旦被害者の方が立て替えて、後の示談交渉の際にその分を請求するという流れになります。

治療費の負担を減らすための方法としては、以下の2つが挙げられます。

治療費打ち切り後の金銭的負担を減らす方法

  • 健康保険の利用
  • 自賠責保険への仮渡金の請求

自身の健康保険を利用すれば、治療費のうち7割を負担しなくてよくなります。
交通事故で負ったケガについても健康保険を利用することは可能なのです。

健康保険を適用するには、保険者(自身の加入している健康保険の組合や共済など)への「第三者行為による傷病届」の提出が必要になります。
書類の提出後、かかりつけの病院に健康保険が使いたいという旨を申し入れれば、以降は健康保険適用の上で治療を受けられることでしょう。

病院によっては健康保険の利用を断るような場合もあります。
そのようなときには、病院を説得するか、どうしても無理そうであれば病院の変更を検討します。
健康保険の利用についてさらに詳しく知りたい方は「交通事故で使える保険|被害者がもらえる金額を増やすための方法」もご覧ください。

また、相手方の自賠責保険に仮渡金の請求をすれば、賠償金の一部を先払いしてもらえます。
ケガの程度に応じて一定の金額が規定されており、相手方自賠責保険に申請をすれば比較的短期間のうちにお金が支払われます。
仮渡金についてくわしく知りたい方は「内払い金・仮渡金を解説|交通事故の慰謝料を示談前に受け取る方法」の記事をご覧ください。

症状固定後にすべきこと|後遺障害とは?

症状固定後は後遺障害の認定を受ける

症状固定後に残った症状を、一般用語として後遺症といいます。
さらに後遺症のうち一定の要件を満たすような症状を後遺障害といいます。
後遺障害認定された症状は、「後遺障害慰謝料」や「逸失利益」など特別な賠償の対象となります。

後遺障害慰謝料は後遺障害が残ったという精神的な苦痛に対する賠償金です。
後遺障害は全部で14の等級に分かれているのですが、この各等級ごとに慰謝料の金額が定められています。
具体的には以下の通りです。

等級 金額(万円)
1級・要介護2,800
2級・要介護2,370
1級2,800
2級2,370
3級1,990
4級1,670
5級1,400
6級1,180
7級1,000
8級830
9級690
10級550
11級420
12級290
13級180
14級110

*弁護士基準での金額

後遺障害の多くは14級か12級に認定されます。
一番等級の軽い14級でも弁護士基準で110万円の賠償が認められます。

また有職者の方の場合、賠償として逸失利益も認められますが、この金額は一般的に他の賠償金の費目と比較してかなり高額になります。

後遺症が残った場合、後遺障害の認定を受けることができれば賠償金の金額を大幅に増額できるのです。
後遺障害の等級の基準などについてくわしく知りたい方は「後遺障害等級表|後遺症ごとの等級認定基準・認定の流れ」の記事をご覧ください。

「事前認定」と「被害者請求」|後遺障害の申請方法とは?

後遺障害の認定を受けるためには、後遺障害の申請をする必要があります。
申請の方法には2種類あり、それぞれ「事前認定」「被害者請求」と呼ばれます。
どちらも損害保険料率算出機構という第三者機関の審査を受けるという点では同じですが、申請の方法やメリット・デメリットの面で違いがあります。

事前認定

事前認定は、相手方の任意保険会社が申請の手続きを代行してくれるというものになります。
事故被害者の方が行うのは、担当の医師から診断書を貰いそれを相手方任意保険会社に提出することだけです。

事前認定のメリットはこの手軽さ・簡便さです。
ただ、手続きをすべて相手方任意保険会社に一任するという都合上、等級認定に有利になるような特別な努力は一切できなくなります。
また認定の結果についても任意保険会社から単に通知されるだけですので、手続きの透明性が確保できず、結果について不本意なものとなる可能性も高いです。

被害者請求

被害者請求は、被害者自らが必要書類を準備し、後遺障害申請の手続きを行うというものになります。
必要書類の提出先は、相手方の自賠責保険会社となります。

申請にあたって非常に手間がかかるというのがデメリットです。
提出書類の内容は多岐にわたり、書類作成にあたって専門的な知識が必要となる場合もあります。
ただ被害者請求は後遺障害等級認定に有利となるような補足資料を添付する等、等級認定に有利となるような努力を払うことができます。

後遺障害の等級認定の結果が不服であったときには、異議申し立てをすることができます。
ただ実務上、異議申し立てによって認定結果が覆るケースというのは稀です。
適切な等級認定を受けたいときには、被害者請求を選択し等級認定に向けてやれるだけのことをやるようにした方がよいでしょう。

後遺障害申請にあたっての注意点

後遺障害認定の審査は、書面によって行われます。
説得力のある書面を作成できるか否かが、後遺障害認定の成否に関わってくるわけです。

医師は治療のプロではありますが、書類作成のプロというわけではありません。
後遺障害診断書の重要性や賠償金の算定の流れなどについて、それほど詳しくないという方も多いのです。
治療方針の齟齬のために、後遺障害の認定を受けられなくなってしまったという事例は数多くあります。

後遺障害診断書を書くこと自体を忌避する医師もいます。
交通事故の紛争に巻き込まれたくない、後遺障害診断書の書き方がよくわからないといった理由で、診断書の作成に協力してくれないこともあるのです。

事故直後から、「後遺障害の申請を見越した治療・検査をしてもらうこと」「後遺障害診断書の作成に協力してくれる医師、病院を選ぶこと」が重要となります。

後遺障害についてくわしく知りたい方は「後遺障害認定を解説|認定の仕組み、流れ、基準、弁護士依頼のメリットとは?」をご覧ください。

症状固定についてお悩みの方は弁護士に相談を

メリット① 治療費打ち切りに対抗しやすくなる

先述の通り、相手方任意保険会社は治療が終了していない段階から症状固定にするよう迫り、治療費の打ち切りを打診してくることがあります。
依頼者から任意保険会社に対して打ち切りの引き延ばしを交渉することもできます。
ただ相手方任意保険会社の担当者はこの手の交渉事に慣れていますし、また実務の上でも、治療費をその都度払うかどうかというのはすべて任意保険会社の判断が尊重されるようになっています。

弁護士は治療費打ち切り延長の可能性を高めることができます。
弁護士もまた交通事故の交渉事に慣れており、治療費打ち切りへの対抗策についても熟知しています。
どのような書類を作成しどのような交渉を行えば相手方任意保険会社が首を縦に振りやすいか、知っているというわけです。

任意保険会社から症状固定にするよう言われたら、まずは弁護士に相談するのがおすすめです。

メリット② 後遺障害認定に有利になるよう医師に働きかけられる

先述のとおり、後遺障害の認定においては戦略的な事前準備が重要です。
早急に弁護士に依頼していただければ、後遺障害の認定を見越して現状の治療方針が正しいのか誤っているのか判断をくだすことができます。

仮に現状の治療方針が後遺障害の認定という面から言って不利な場合には、医師にその旨を伝えることができます。
また、医師によっては後遺障害診断書の作成に不慣れである場合もあります。
後遺障害の認定は書面審査です。
書面の出来・不出来が認定結果に直接あらわれてきます。
より出来の良い後遺障害診断書を作成することが、後遺障害の認定においては非常に重要となるのです。
弁護士であれば、医師と協力・検討の上でより有効性の高い後遺障害診断書が作成されるよう取り計らうことができるのです。

メリット③ 被害者請求の手間が軽減できる

後遺障害の申請にあたっては、事前認定より被害者請求を行うべきです。
ただ被害者請求には、書類の準備を自分でしなければならないという手間があります。
個々の書類も、記載するのに専門的な知識を要求されることが多く、事故被害者ご自身の力だけでは非常に大変になってしまいます。

弁護士なら、これら書類作成を代理することができます。
被害者請求によってより適正な後遺障害認定を目指せると同時に、ご自身は書類作成の手間を軽減。
ケガの治療に専念することができるようになるのです。

メリット④ 示談金の金額を増額できる

弁護士に依頼すれば、上記の様々な努力によってより適正な後遺障害等級に認定される可能性が上がります。
後遺障害に認定されれば、認定されなかったとき比較し示談金の金額が相当増大します。

またそもそも相手方の任意保険会社は、示談交渉の際、裁判の判例の基準よりも低い額を提示してきます。
被害者ご自身からいくら裁判基準での支払いをするよう要求しても、通常それを聞き入れてくれることはありません。
弁護士なら、相手方保険会社に過去の裁判例、過去の交通事故実務の実例を提示し、根拠をもって増額を要求できます。
保険会社としても弁護士が相手となった場合、裁判を起こされるリスクなどが考慮されるため、増額交渉に応じざるを得なくなります。

弁護士に依頼すれば、示談金の大幅な増額が見込めるわけです。

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代表弁護士岡野武志

監修者


アトム法律事務所

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